Главная страница
qrcode

Эталоны ответов к задачам по вб 4ЛД


Скачать 217.5 Kb.
НазваниеЭталоны ответов к задачам по вб 4ЛД
Анкорzadachi po vb.doc
Дата27.07.2018
Размер217.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаzadachi_po_vb.doc
ТипДокументы
#43551
страница2 из 4
Каталог
1   2   3   4

Задача№8

Больной 46 лет жалуется на кашель с отхождением мокроты (до 300 мл/сутки), примесь крови в мокроте, лихорадку до 380 С, слабость, потливость, одышку. Указанные жалобы в течение 30 лет с периодическим ухудшением. Настоящее ухудшение в течение недели после переохлаждения. Объективно: пониженного питания, периферических отеков нет, грудная клетка резистентная, в легких - коробочный звук, аускультативно - множество сухих рассеянных хрипов по обоим легочным полям, ЧДД 24/мин, тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 90/мин, АД 110/70 мм РТ. СТ. Печень пальпируется у края реберной дуги.

1. Диагноз, обоснование.

2. Дополнительные исследования и их возможные результаты.

3. Принципы и содержание лечения.
1. Диагноз БЭБ поставлен на основании: жалоб на кашель с отхождением мокроты, примесь крови в мокроте, лихорадку, одышку. Анамнеза: болеет 30 лет, ухудшение состояния связано с переохлаждением. Объективно: в легких – коробочный звук, аускультативно – множество сухих рассеянных хрипов по обеим легочным полям, ЧДД 24/мин.

2. Рентгенография: перибронхиаль­ный фиброз в поражённых сегментах (уменьшение в объёме лёгочной ткани), ателектазы, ячеистость лёгочного рисунка, множественные кистозные обра­зования, деформацию сосудистого рисунка.

Лабораторная диагностика

-ОАК - лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия.

-Мокрота имеет трёхслойный характер, при её бактериологическом ис­следовании выявляют различную микрофлору (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, анаэробы, микобактерии туберкулёза, грибы).

3. Лечение:

- Антибактериальная терапия антибиотики на 1-2 нед. Эмпирически назначают ампициллин по 250-500 мг внутрь каждые 6 ч или амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки.

- Санация бронхиального дерева, выведение гнойного бронхиального содержимого и мокроты

- Дезинтоксикационная терапия

- Иммуномодулирующая терапия, Применяют препа­раты вилочковой железы, димефосфон, ксимедон, поливитаминные препараты.

- Диета должна обладать высокой энергетической ценностью (до 3000 ккал/сут), повышенным содержанием бел­ков (110-120 г/сут) и умеренным ограничением жиров (80-90 г/сут). Увели­чивают количество продуктов, богатых витаминами А, С, группы В, солями кальция, фосфора, меди, цинка.

- ЛФК, массаж, физиотерапия, санаторно-курортное лечение

- Хирургическое лечение. Резекцию лёгкого производят в случае развития стойких ателектатических изменений в лёгких, тяжёлого лёгочного кровотечения либо у больных с ло­кальными мешотчатыми бронхоэктазами.

Задача 9

У больного 62 лет жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты, больше утром, одышку при малейшей физической нагрузке, отеки ног. Из анамнеза: кашель беспокоит в течение 20 лет, год назад присоединились отеки ног. Курит в течение 50 лет. Объективно: дышит шумно, удлиненный выдох, кожа лица розовая, умеренные отеки ног. В легких - коробочный звук, аускультативно ­множество рассеянных сухих хрипов по обоим легочным полям, ЧДД 22/мин. Тоны сердца приглушены, шумов нет, ритм правильный, ЧСС 92/мин, АД 120/80 мм.рт.ст. Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги.

1. Диагноз, осложнение, их обоснование.

2. Дополнительные исследования и их возможные результаты.

3. Принципы и содержание лечения.
1. ДЗ: ХОБЛ, эмфизематозный тип, фаза обострения, ДН 2. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. Выставлен на основании: кашель с мокротой, больше утром, одышка при малейшей физической нагрузке, отеки ног. Из анамнеза: кашель беспокоит в течение 20 лет, год назад присоединились отеки ног. Курит в течение 50 лет. Объективно: дышит шумно, удлиненный выдох, кожа лица розовая, умеренные отеки ног. В легких - коробочный звук, аускультативно ­множество рассеянных сухих хрипов по обоим легочным полям, ЧДД 22/мин. Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги.

2. Диагностика: спирография: индекс ТИФНО <70 %; Тест с бронхолитиками – сальбутомол или феноторол, считают положительным при приросте ОФВ1 на 15 % Пикфлоуметрия – для выявления группы риска развития ХОБЛ, На бронхограммах могут быть выявлены бронхиолоэктазы в виде мелких полостей, цилиндрические расшире­ния бронхов, неровность их внутренних стенок. Рубцовый стеноз, облитерация мелких бронхов и бронхиол, наличие в просвете слизисто-гнойного содержи­мого проявляются множественными обрывами бронхиальных ветвей V—VII по­рядка. Исследование необходимо для исключения бронхоэктатической болезни. РКТ выявляет степень и распространённость эмфиземы лёгких, исключить бронхоэктазы или другую локальную патологию лёгких. Лабораторные исследования. Кровь - Признаки анемии или полицитемии. Снижение содержания альфа-антитрипсина в сыворотке крови и отсутствие гамма - глобулинового пика при электрофорезе белков сыворотки.. Мокрота - Для выявления клеточ­ного состава бронхиального секрета, для дифференциальной диагно­стики с опухолевыми процессами и заболеваниями аллергической природы. Бактериологическое исследование мокроты проводят для идентификации возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам. РЕНТГЕНОГРАФИЯ : усиление и деформация лёгочного рисунка в прикорневых зонах, признаки эм­физемы лёгких,увеличение его правого отдела, диф. диагностика других заболеваний (рак, туберкулез); Бронхоскопия – цитол и микробиол. исследование. ЭКГ - гипертрофия ПО, нарушение проведения по правой ножке пучка Гиса; Проба с физ. Нагрузкой – тест с 6мин. Пробой.

3. Лечение: Бронходилататоры: М-холиноблокаторы, ипратропия бромид (Атровент) и тиотропия бромид (Спирива), β2-агонисты длительного действия: Сальметерол и Формотерол. Глюкокортикостероиды: При выраженной дыхательной недостаточности :преднизолон в таблетках в дозе 10-20 мг в сутки или путем введения аналогичной дозы внутривенно. После купирования обострения их необходимо плавно отменить и перевести больного на ингаляционные препараты стероидных гормонов. Антибиотики: Защищенные клавулановой кислотой пенициллины, цефалоспорины 2 поколения, в случае выраженной бактериальной агрессии допускается применение респираторных фторхинолонов. Муколитики: Муколитики непрямого действия :бромгексин и амброксол. К препаратам прямого действия :трипсин и химотрипсин. Другие препараты - ингибиторы провоспалительных медиаторов или рецепторов к ним: фенспирид (Эреспал). Хирургическое лечение: буллэктомия, трансплантация легкого. Оксигенотерапия.

Задача 10

У больной 22 лет появились отеки на лице и ногах, слабость. Из анамнеза: 1 месяц назад после ангины появились отеки на лице, которые нарастали с присоединением отечности ног. Моча цвета «мясных помоев». Никогда ранее не болела. Объективно: кожа бледная, отечность лица, большие отеки ног, передней брюшной стенки, поясничной области. В легких - везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 92/мин, АД 120/80 мм.рт.ст. Печень пальпируется у края реберной дуги.

1. Диагноз, обоснование.

2. Лабораторные исследования и их возможные результаты.

3. Принципы и содержание лечения
1.ДЗ: Острый постстрептококковый гломерулонефрит. Выставлен на основании: отеки на лице и ногах, слабость. Из анамнеза: 1 месяц назад после ангины появились отеки на лице, которые нарастали с присоединением отечности ног. Моча цвета «мясных помоев». Никогда ранее не болела. Объективно: кожа бледная, отечность лица, большие отеки ног, передней брюшной стенки, поясничной области.

2. Диагностика. 1.ОАМ-протеинурия,эритроцитурия,цилиндурия; 2.белок суточной мочи 25-70мг/сут; 3.анализ мочи по Ничепоренко; 4.клубочковая фильтрация(по пробе Реберга); 5.креатинин,мочевина в крови-индикаторы развития почечной нед-ти; 6. общи белок-↓при нефротическом синдроме,↑холистерин и триглицериды;

3.Лечение. 1.госпитализация; 2.полупостельный режим; 3.безсолевая диета для ↓ОЦК→↓отеков; 4.медикоментозна терапия: Инфекционная этиология- антибактериальная терапия- цефалоспорины, бензилпенициллин,амоксициллин. Иммунодеперссивная терапия,направленная на ↓образования антител и комплексов: 1)ГКС-преднизолон,метилпреднизолон,дексаметазон-сначала дается массивная доза,затем поддерживающая терапия(пульс терапия)когда в течение 3-х дней подряд вводится 1000 мг преднизолона в/в. Далее перорально ГКС- 1мг/кг веса. Затем постепенное ↓дозы. Если есть отеки→диуретики(гипотиазид,гидрохлортиазид);если нефротический синдром→альбумины и ↓холистерина в крови с помощью назначения статинов; если АГ→и АПФ,В-адреноблокаторы,антогонисты кальция,блокаторы рецепторов к ангиогтензину 2.
Задача 11

У больного 33 лет отмечаются приступы удушья, возникающие остро при вдыхании различных запахов, в весеннее время, прекращающиеся внезапно при вдыхании ингаляторов или введении эуфиллина. Описанные при ступы беспокоят в течение 20 лет. В межприступный период состояние хорошее. В момент приступа: положение вынужденное, с фиксированным плечевым поясом, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура, выраженная одышка, удушье, ЧДД 28/мин, цианоз лица, при аускультации ­множество сухих хрипов по обоим легочным полям. Тоны сердца ясные, шумов нет, ЧСС 100 в мин., ритм правильный, АД 130/80 мм.рт.ст. Печень пальпируется у края реберной дуги.

1. Диагноз, обоснование.

2. Назовите этиологию и патогенез данного заболевания.

3. Принципы и содержание лечения.
1.ДЗ: Бронхиальная астма ,обострение. Выставлен на основании: приступы удушья, возникающие остро при вдыхании различных запахов, в весеннее время, прекращающиеся внезапно при вдыхании ингаляторов или введении эуфиллина. Описанные приступы беспокоят в течение 20 лет. В межприступный период состояние хорошее. В момент приступа: положение вынужденное, с фиксированным плечевым поясом, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура, выраженная одышка, удушье, ЧДД 28/мин, цианоз лица, при аускультации ­множество сухих хрипов по обоим легочным полям.

2. Этиология. ФАКТОРЫ РИСКА - Наследственность и контакт с аллергенами. Провокаторы (триггеры): инфекции дыхательных путей (прежде всего ОРВИ), приём β-адреноблокаторов, воздушные поллютанты, холод­ный воздух, физическая нагрузка, ацетилсалициловая кислота и другие НПВС у больных «аспириновой» бронхиальной астмой, психологические, экологи­ческие и профессиональные факторы, резкие запахи, курение (активное и пассивное). Патогенез. Основа - хроническое воспаление. • особая форма воспаления бронхов, приводящая к формированию их гиперреактивности; ведущая роль в воспалении принадлежит эозинофилам, тучным клеткам и лимфоцитам. • Воспалённые гиперреактивные бронхи реагируют на воздействие тригге­ров спазмом гладких мышц дыхательных путей, гиперсекрецией слизи, отёком и воспалительной клеточной инфильтрацией слизистой оболочки дыхательных путей. — Ранняя астматическая реакция опосредуется гистамином, Пг, лейкотриенами и проявляется сокращением гладкой мускулатуры дыхатель­ных путей, гиперсекрецией слизи, отёком слизистой оболочки. — Поздняя астматическая реакция :Лимфокины и другие гуморальные факторы вызывают миграцию лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов и приводят к развитию поздней астматической реакции. Медиаторы, продуцируемые этими клетками, повреждают эпителий дыха­тельных путей, поддерживают и активируют воспаление, сти­мулируют афферентные нервные окончания. — Механизм развития атопической бронхиальной астмы — взаимодействие антиген (Аг)—IgE, активизирующее фосфолипазу А2, под действием ко­торой из фосфолипидов мембраны тучной клетки отщепляется арахидоновая кислота, из которой под действием циклооксигеназы (ЦОГ) обра­зуются Пг (Е2, D2, F2a), тромбоксан А2, простациклин, а под действием липооксигеназы — лейкотриены С4, D4, Е4, через специфические ре­цепторы повышающие тонус гладкомышечных клеток и приводящие к воспалению дыхательных путей.

3.Лечение Заболевание неизлечимое. Цель терапии — поддержание нормального качества жизни, включая физическую активность. ЛЕКАРСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Противоастматические препараты.(базисная терапия): — Ингаляционные глюкокортикоиды* (беклометазон, будесонид, флунизо-лид, флутиказон, триамцинолон). — Системные глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон, триам­цинолон, дексаметазон, бетаметазон) назначают при тяжёлом течении бронхиальной астмы в минимальных дозах . • Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоглициевая кислота и недокромил) • Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст Бронхорасширяющие препараты • β2 -Адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) • β2 - Адреномиметики длительного действия (формотерол, салметерол). • М-Холиноблокаторы (ипратропия бромид)
Задача 12

Больной 58 лет в течение 3 лет жалуется на загрудинные давящие боли продолжительностью 5 минут, возникающие при ходьбе 500 м. В течение последних 3 дней боли стали продолжительнее, интенсивнее, возникают при ходьбе 200 м. Из анамнеза: курит много лет, в течение 7 лет страдает инсулинзависимым сахарным диабетом. Объективно: отеков нет, в легких - везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 72/мин, АД 120/80 мм.рт.ст., печень не увеличена.

1. Диагноз, обоснование

2. Выбрать имеющиеся факторы риска данного заболевания. Рекомендуйте необходимый в данном случае режим физической активности. Укажите обязательный в данном случае метод диагностики с возможными результатами.

3. Принципы и содержание лечения.
1.ДЗ: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Выставлен на основании: 58 лет в течение 3 лет жалуется на загрудинные давящие боли продолжительностью 5 минут, возникающие при ходьбе 500 м. В течение последних 3 дней боли стали продолжительнее, интенсивнее, возникают при ходьбе 200 м. Из анамнеза: курит много лет, в течение 7 лет страдает инсулинзависимым сахарным диабетом.

2. Факторы риска: 1.58 лет; Из анамнеза: 1)курит много лет, 2)в течение 7 лет страдает инсулинзависимым сахарным диабетом. Дополнительные методы исследования: 1.ЭКГ в момент приступа: - депрессия сегмента ST ниже изолинии более чем на 1мм, - редко подъем сегмента ST выше изолинии более 2мм. → признаки на ЭКГ транзиторные (приходящие). 2. коронароангиография- степень стеноза, протяженность, степень развития коллатералей. 3. ЭхоКГ (оценка фракций выброса)- размеры камер сердца, - атеросклероз начальных отделов аорты, - дегенеративный склероз клапанов. 4. Определение маркеров - креатинфосфокиназа НВ, тропонин ИИТ. 5.Все провокационные пробы противопоказаны. Лабораторные: - ОАК – интересует нас нет ли анемии, - липиды (общий холестерин (ЛПНП, ЛПОНП), триглицериды), - сахар крови (СД II типа)

3.Лечение 1. Режим физической активности – полный покой и динамическое наблюдение. 2. Антиишемическая терапия.3 базисных групп антиангинальных препаротов: а) периферический вазодилятатор: Нитроглицерин, Нитроспрей, Пролонгированные формы нитратов, Кордикет-ретард, Поликард-ретард, моносан, Молсидомин б) В – адреноблокаторы – пропропалол, небивалол, карвиделол, бисопролол. в) Антогонисты Са 2+, блокаторы Са-х каналов. Амлодипин, испродипин, нифедипин, дилтиазем, верапомил. 3. Антитромботическая терапия - Аспирин (Тромбо-Асс, кардиомагнит)Клопидогрел 4. Антикоагулянтная терапия Варфарин 5. Гиполипидэмическая терапия - диета – ограничение продуктов, содержащих животные жиры если холестерина более 5ммоль/л →статины (симвастатин, оторвостатин) тригмицериды выше 1,7ммоль/л → фибраты (гемофиброзин) 6. Коронарная ангиопластика с шунтированием и аорто-коронарное шунтирование.
Задача№13

У инъекционного наркомана 35 лет имеется повышение температуры до 39 С в течение 2 мясяцев. Объективно: периферических отеков нет, в легких – везикулярное дыхание, сердце – у основания мечевидного отростка выслушивается грубый систолический шум, ЧСС 92/мин, АД 100/70 мм.рт.ст. Печень не увеличена. Селезенка увеличена, мягкой консистенции.

1. Диагноз, обоснование. Укажите фактор риска этого заболевания, имеющийся у данного больного.

2. Назовите 2 основных метода диагностики данного заболевания с возможными результатами.

3. Назовите принципы и содержание лечения.
1. Диагноз ИЭ трикуспидального клапана, трикуспидальная недостаточность поставлен на основании: анамнеза – инъекционный наркоман, имеется повышение температуры до 39 С в течение 2 месяцев. Объективно: у основания мечевидного отростка выслушивается грубый систолический шум; селезенка увеличена, мягкой консистенции. Фактор риска: инъекционный наркоман.

2. 1. Бак посев крови- бактериемия. 2. ЭхоКГ – вегетации на клапане.

3. 1. Антибактериальная терапия: бензилпенициллин+ гентамицин.

2. Дезинтоксикационная терапия: плазмозаменители ( физ р-р, раствор Рингера, реамбирин).

3. ГКС: преднизолон, дексаметазон.

4. Хирургическое лечение.
Задача№14

При осмотре молодого человека 18 лет без жалоб, призывной комиссией военкомата выявлена бледность кожи, «пляска каротид», положительный симптом Квинке. В легких – везикулярное дыхание, сердце – во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина-Эрба выслушивается диастолиеский шум, ослабление II тона. ЧСС 72/мин, АД 130/30 мм рт.ст. Печень не увеличена.

1. Диагноз, обоснование.

2. Опишите гемодинамику при данном заболевании.

3. Назовите инструментальные методы диагностики данного заболевания и прогнозируемые их результаты.
1. Диагноз аортальная недостаточность поставлена на основании объективного исследования: бледность кожи, «пляска каротид», положительный симптом Квинке. В легких – везикулярное дыхание, сердце – во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина-Эрба выслушивается диастолиеский шум, ослабление II тона.

2. Гемодинамика: Аортальная нед-ть→регугитация крови в ЛЖ в диастолу→ ↑количества крови в ЛЖ→ ↑конечного диастолического объема→нарушение систолической функции→гипертрофия и дилятация ЛЖ с относительной митральной нед-тью→ ↓минутного объема в ЛЖ→ ↑давления в МКК→гипертрофия и дилятация ПЖ и ЛЖ→застой в БКК.

3. ЭхоКГ:

-несмыкание створок аортального клапана в диастолу

-диастолическое дрожание передней створки митрального клапана

Рентгенография:

-аортальная конфигурация сердечной тени

-признаки легочной гипертензии.

ЭКГ:

Электическая ось сердца при гипертрофии ЛЖ отклонена влево или расположена горизонтально

Гипертрофия ЛЖ: высокий зубец R в отведениях V5, V6, глубокий зубец S в отведениях V1, V2; RV6 >RV5>RV4

Блокада ножек пучка Хиса.
1   2   3   4

перейти в каталог файлов


связь с админом