Главная страница
qrcode

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию российской федерации


Скачать 41.85 Kb.
НазваниеФедеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию российской федерации
Дата10.04.2020
Размер41.85 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаPraktika_dnevnik.docx
ТипДокументы
#68738
Каталог



ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ




Дневник по клинической практике

«Акушерско-гинекологической»

Студент: Устимова Анна Константиновна

Группа: 90

Курс: 6

Факультет: Международная школа «Медицина будущего»

Кафедра: Акушерства и гинекологии №1

Москва – 2019 г.

Содержание практики
Дата
Содержание выполненной работы
Отметка руководителя практики от принимающей организации о выполнении работы
18.10.19
Пациентка М., 49 лет.

Считает себя больной с 2015 года, когда у неё открылось сильное кровотечение. Выполнено раздельное диагностическое выскабливание, выявлена железистая гиперплазия эндометрия. В этот период пациентка отмечает ухудшение общего состояния, слабость, головокружения. В 2010 году у пациентки была выявлена миома матки. С 2017 года пациентка состоит на диспансерном учете в женской консультации; шесть месяцев принимала норколут. В ноябре 2017 года пациентке выполнено РДВ; гистологическое исследование – без особенностей. В октябре 2018 года у пациентки снова открылось кровотечение. Было выполнено РДВ. При проведении гистологического исследования была выявлена ЖГЭ с клеточной атипией. Пациентка была направлена женской консультацией на обследование в онкологический диспансер. Пациентке рекомендовано оперативное лечение в полном объеме. Пациентка поступила в гинекологическое отделение для оперативного лечения с диагнозом: Миома матки в сочетании с аденомиозом. Рецидивирующая ЖГЭ с клеточной атипией. ЖДА II ст.
Менструальная функция: первые менструации появились в 14 лет, установились в течении года. Длительность менструального цикла - 30 дней, продолжительность менструаций - 3-4 дня, регулярные, умеренные, безболезненные. За последний год месячные стали нерегулярные – то с 21, то с 28 дня цикла, обильные, болезненные. Последние месячные 15.02.2018.
Половая функция: половую жизнь начала в 24 года. Замужем. Половая жизнь только в браке, нерегулярная. Методы контрацепции – барьерная (мужской презерватив).
Детородная функция: Беременностей - одна. Роды - одни, медицинских абортов, выкидышей не было. Беременность наступила через 3 года после начала половой жизни. В 1996 году выполнено кесарево сечение. Послеродовый период протекал без осложнений.. Пренесенные гинекологические заболевания - миома матки с 2014 года.
Предварительный диагноз: Миома матки. Аденомиоз. Рецидивирующая ЖГЭ с клеточной атипией. ЖДА II ст.
Лечение: применяется консервативные и оперативные методы. В начальной стадии заболевания применяются гестогенные препараты.
Оперативный метод: аблация эндометриоидных очагов. Миомэктомия. Учитывая возраст пациентки возможно надвлагалищное удаление матки.

17.10.19
Пациентка К., 27 лет.

На момент курации: вульводиния, снижение либидо, появление менструально-подобных кровотечений на фоне приема дюфастона.
Впервые олигоаменорея появилась 3 года назад, когда по УЗИ была диагностирована функциональная киста правого яичника, самостоятельно разрешившаяся после менструации. Подобные кисты, связанные с задержкой менструации возникали 2 раза после манифестации. Год назад была задержка менструации на 5 месяцев, в связи с чем был назначен дюфастон на 3 месяца (в течение 10 дней с 11 дня цикла). В настоящий момент отмечает снижение либидо и боль в области вульвы. Менструации возникают на фоне приема дюфастона.
Менархе в 14 лет, цикл установился в 16 лет. Продолжительность менструального цикла составляла 28 дней, нерегулярный. Месячные были обильные, безболезненные. Изменений менструального цикла в связи с началом половой жизни не отмечала. Состояние пациентки удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост 179 см, масса тела 63 кг. Температура тела 36,1. ЧДД 16 в мин. АД на обеих руках 100/60 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови без изменений. Молочные железы округлой формы, симметричны, кожные покровы не изменены. При пальпации узловых образований, уплотнений не выявлено. Наружные половые органы относительно чистые. При пальпации вульвы пациентка отмечает неприятные ощущения.
Данные осмотра в зеркалах: шейка матки без нарушения эпителиального покрова, цилиндрическая, размером 2,0 см., плотноэластической консистенции. Слизистые шейки матки и влагалища не изменены. Выделения слизистые, скудные. Данные влагалищного исследования: матка меньше обычных размеров, плотная, безболезненная. Область придатков без особенностей. Своды свободны.
На основании вышеперечисленных данных поставлен диагноз: Функциональная киста правого яичника. Олигоаменорея.
Рекомендована консультация эндокринолога.

16.10.19
Пациентка Л., 47 лет.

Жалобы на обильные и длительные менструации
(1 неделя до месячных и после них мажущие — кровянистые выделения), недержание мочи, повышенную утомляемость, слабость.
Анамнез: считает себя больной с 1987 года, когда впервые возникли длительные месячные. Больная обратилась в женскую консультацию по месту жительства, где был поставлен диагноз – опущение матки. Была направлена на консультацию к урологу. Однако лечения не проводилось, к врачу не обращалась. В течение 6 лет недержание мочи прогрессировало (появилось в покое, больная была вынуждена отказаться от половой жизни), месячные оставались обильные (одна неделя до месячных и после них мажущие — кровянистые выделения). За последний год нарастали явления: общей утомляемости, слабости, появились головокружения, головные боли. Месячные стали ещё более обильными.
Менструальная функция: менархе в 14 лет, с 15 лет установился регулярный без особенностей менструальный цикл, через 25 дней, по 4 – 5 дней, обильные, безболезненные. Начало половой жизни в браке с 18 лет.
Репродуктивная функция: Имела три беременности. Первая — закончилась абортом на IX неделе беременности, без осложнений. Вторая– закончилась родами в срок. Были одни роды, протекали без осложнений. Послеродовой период протекал без осложнений. Третья — закончилась абортом на X неделе беременности, осложнения в виде выделений из влагалища на девятый день после аборта, подъёма температуры до 40 °С, в течение 10 дней лечение антибиотиками в стационаре.
Перенесенные гинекологические заболевания: эрозия шейки матки, хронический аднексит, перенесла операцию по поводу удаления папилломы на правой большой половой губе.
Предварительный диагноз: Аденомиоз. Эндометриоз перешейка и шейки матки
Лечение: применяется консервативные и оперативные методы. В начальной стадии заболевания применяются гестогенные препараты.
Оперативный метод: аблация эндометриоидных очагов.


22.10.19
Пациентка В., 18 лет.

Считает себя больной с декабря 2017 года, когда за 10 дней до ожидаемой менструации начались бурные выделения крови по поводу чего обратилась к гинекологу. Проведено лечение: гентамицин, глюконат Са, витамины, физиотерапевтическое лечение. С 31.12.17 менструация началась в срок. В феврале и марте менструация прошла нормально, но были болезненными в первые 2 дня, длительностью 6 дней, в марте с 10 – 16.03. 28.03 выделения крови появились вновь, так же сопровождались болями, периодически выделения были тёмно-коричневыми, периодически алыми, продолжались до 16.04. – электрофорез СаСl2 . С 5.05.18 г принимала пустырник, цинаризин, настойку элеутерококка. Измерила базальную температуру 37,2 – 37,1. 5.05 началась менструация (закончились 11.05). Прошла обычно, так же болезненно в первые 2 дня.
Наследственность не отягощена.
Менструальная функция: с 11 лет, сразу не установились, нерегулярные, продолжительность 6 – 7 дней, через 20 – 40 дней, болезненны в первые 2 – 3 дня с первой менструации, умеренные. За день до менструации – головная боль. Последняя менструация 5.11.18 – закончились 11.11.18.
В 1993 году по поводу опсоменореи проводилось гомеопатическое лечение, после чего цикл был длительностью 40 дней (в течение года).
Половую жизнь отрицает. Секреторная функция выражена умеренно.
Противозачаточные средства не применялись. Беременностей не было.
Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7o С. Телосложение правильное, пониженного питания. Рост 159 см , вес 45 кг. Молочные железы мягкие, безболезненные, вокруг сосков единичные тёмные волосы. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, тургор нормальный. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, мускулатура развита умеренно. Отёков нет. Лимфатические узлы не пальпируются.
Наружные половые органы сформированы правильно, с признаками гипоплазии. Оволосение по женскому типу. Hymen кольцевидной формы.
Уретра и парауретральные ходы не изменены. Слизистая входа во влагалище розовая. Выделения слизистые.
Per rectum: матка в ante versio меньше нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная.Угол между телом и шейкой не выражен. Придатки с обеих сторон не увеличены, область их при пальпации безболезненна.
Предварительный диагноз Нарушение менструальной функции, период полового созревания, по типу альгоопсоменореи. Генитальный инфантилизм. Гипофункция яичников.
Лечение. КОНСЕРВАТИВНОЕ. Предварительно в течение 3 мес следует создать «фон готовности», для этого предусматривается применять вещества (витамины Е,С,В1 ,В6 ), предназначенные для сенсибилизации половых органов к воздействию на них в дальнейшем половых гормонов. Далее при отсутствии эффективности, приступить к гормональной терапии, следует ещё раз убедиться в отсутствии порочных гонад с бластоматозной потенцией. В течение следующих 3 – 4 месяцев предпринимают циклическое введение эстрогенов и прогестерона в минимальных дозах.

21.10.19
Пациентка Р., 59 лет.

Менархе в 13 лет, цикл установился в 14 лет. Продолжительность менструального цикла составляла 21 день, отмечалась его регулярность. Месячные были обильные, безболезненные. Изменений менструального цикла в связи с началом половой жизни, родами не отмечала. В климактерическом периоде месячные были очень обильные. Постменопауза с 53 лет, стойкая. В анамнезе 4 беременности, 2 родов, 2 медицинских аборта. Гинекологические заболевания больная отрицает. Состояние пациентки удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост 173 см, масса тела 68 кг. Температура тела 36,8. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, пульс симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения, 75 уд/мин. ЧДД 16 в мин. АД на обеих руках 116/73 мм рт. ст. При пальпации живота отмечается болезненность в нижнем отделе, больше выраженная слева. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови без изменений. Молочные железы округлой формы, симметричны, кожные покровы не изменены. При пальпации узловых образований, уплотнений не выявлено. Наружные половые органы относительно чистые. При натуживании передняя стенка влагалища и шейка матки расположены ниже нормального уровня в пределах половой щели с образованием цистоцеле. Данные осмотра в зеркалах: шейка матки без нарушения эпителиального покрова, цилиндрическая, размером 2,5 см., плотноэластической консистенции. Слизистые шейки матки и влагалища гиперемированы. Выделения слизистые, скудные.
Данные влагалищного исследования: матка меньше обычных размеров, плотная, безболезненная. Область придатков без особенностей. Своды свободны.
На основании вышеперечисленных данных поставлен диагноз: опущение передней стенки влагалища и шейки матки. Цистоцеле.
Лечение: Передняя пластика. Ампутация шейки матки. Задняя кольпоррафия с леваторораффией. Прогноз благоприятный.


23.10.19
Пациентка Щ., 69 лет.

Считает себя больной с сентября 2018 г., когда заметила кровянистые выделения из влагалища. Обратилась к врачу по месту жительства, после обследования направлена в клинику, где было проведено гистологическое исследование: картина умеренно дифференцированной эндометриоидной аденокарциномы. Госпитализирована для оперативного лечения.
Наследственность не отягощена. Операции отрицает. Гинекологический анамнез: менархе в 13 лет. Характер менструального цикла: через 28 дней по 5 дней, обильные, болезненные. Менопауза с 55 лет. В анамнезе 2 беременности, 2 родов. Перенесенные заболевания половой сферы отрицает. Половая жизнь: с 20 лет. Состояние пациентки удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост 162 см, масса тела 98 кг. Температура тела 36,7. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, пульс симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения, 82 уд/мин. ЧДД 17 в мин. АД на обеих руках 140/90 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Молочные железы округлой формы, симметричны, кожные покровы не изменены. При пальпации узловых образований, уплотнений не выявлено. Наружные половые органы без особенности.
Данные осмотра в зеркалах: шейка матки без нарушения эпителиального покрова, цилиндрическая, размером 2,5 см., плотноэластической консистенции, слизистая влагалища чистая, мягкая, выделения светлые, в малом тазу инфильтратов нет.
По данным УЗИ: Матка не увеличена 62х42х51 мм, структура миометрия равномерно однородная, полость матки расширена до 22 мм, выполнена образованиями неоднородной структуры – 21х42 мм с переходом на цервикальный канал, яичники не визуализируются. По данным биопсии тела матки: Умеренно дифференцированная эндометриоидная аденокарцинома эндометрия, инвазия 1/3 миометрия.
Диагноз: Рак эндометрия T1N0M0. Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения, ГБ II ст., сахарный диабет II ст.
Лечение: учитывая возраст пациентки и сопутствующие заболевания, рекомендованное лечение - простая экстирпация матки с придатками с дальнейшим гистологическим исследованием. После операции – динамическое наблюдение и госпитализация в радиологическое отделение для проведения курса дистанционной гамма-терапии на малый таз.


25.10.19
Пациентка С., 32 года.

Предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота справа, не связанные с менструацией, усиливаются при физической нагрузке. Считает себя больной с мая этого года. 10.06 – 23.06 находилась в районной больнице с диагнозом: «Хронический сальпингоофорит», лечение не помнит. В начале сентября отметила усиление болей, что послужило причиной настоящего обращения.

Менструальная функция: Менструации с 14 лет, цикл установился сразу, безболезненные, умеренные, регулярные, по 5 дней, через 28 дней. Половая жизнь с 16 лет. Изменений менструальной функции не отмечала. В анамнезе 3 беременности, 2 медицинских аборта, 1 роды – мальчик родился в срок, масса 3500 г., здоров. Последняя менструация 19.12 – 24.12.
Состояние пациентки удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост 165 см, масса тела 76 кг. Температура тела 36,8°. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, пульс симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения, 78 уд/мин. ЧДД 16 в мин. АД на обеих руках 120/75 мм рт. ст. Живот округлой формы, симметричный, умеренно болезненный в правой подвздошной области. Молочные железы округлой формы, симметричны, кожные покровы не изменены. При пальпации узловых образований, уплотнений не выявлено.
Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Преддверие влагалища обычной окраски, уретра, бартолиновы железы без особенностей. Слизистая оболочка влагалища розового цвета, шейка матки отклонена кпереди, наружный зев закрыт. Бимануальное исследование: слизистая влагалища складчатая, стенки растяжимые, рубцовых изменений нет. Матка в anteflexio, нормальной величины и формы, плотная, ограничено подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон тяжисты, справа и позади матки определяется опухолевидное образование 6х5 см эластической консистенции, безболезненное. Своды свободные.

Мазок из влагалища: Лейкоциты 8-12, эпителиальные клетки 1-3. Гонококк отриц (-), трихомонады отриц (-).

УЗИ: матка 45х43х45 см, контуры ровные, структура однородная, толщина миометрия 14 мм. Свободной жидкости в малом тазу не обнаружено. Левый яичник 32х19 мм, фолликулярный аппарат просматривается. Правый яичник 31х22 мм, фолликулярный аппарат просматривается. Справа отдельно от яичника определяется однокамерное образование 63х52 мм, внутренний компонент анэхогенный, однородный.

Заключение: параовариальная киста справа.

Лечение: лапароскопическое удаление кисты.




24.10.19
Пациентка Ю., 49 лет.

Наследственность не отягощена.
Менструальная функция: - Первая менструация в возрасте 15 лет. Установились сразу. Менструации по три дня, через 30 дней, регулярные. Менструации умеренные, до 1989 года безболезненные, с 1989 года менструации сопровождаются болями, которые появляются за неделю до менструации и продолжаются во время и после менструации. Боли жгуче-тянущего характера, постоянные. - После начала половой жизни и родов характер менструаций не изменился. Секреторная функция не нарушена, выделения умеренные, слизистые без запаха.
Половая функция: - Половой жизнью живет с 21 года. Половая жизнь регулярная. Случайных половых связей не имеет. Либидо в норме. Болей при половом акте нет. После половых сношений кровянистых выделений из половых путей не отмечает. От беременности не предохранялась.
Детородная функция: - Первая беременность через восемь лет после начала половой жизни, то есть в 29 лет. - Была одна беременность, которая закончилась срочными родами. Во время родов акушерских операций и пособий не проводилось. Перенесенные гинекологические заболевания: отрицает.
Считает себя больной с 1989 года, когда впервые появились боли жгуче-тянущего характера за неделю до, во время и неделю после месячных. За медицинской помощью до 1996 года с данными жалобами к врачу не обращалась. В 1996 году на профосмотре обнаружили эндометриоз, была назначена консервативная терапия, которую больная не получала. В 1997 году по поводу основного заболевания была проведена правосторонняя овариоэктомия и надвлагалищная ампутация матки. После проведенного лечения наступил период относительного благополучия (уменьшилась интенсивность и сила боли). За период с 1997 по 1999 год боли постепенно нарастали, но связь с месячными и продолжительность остались прежними. В 1999 году на профосмотре выявили опухоль левого яичника.
Данные осмотра: Состояние наружных половых органов: наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу, верхняя граница роста волос горизонтальная линия.
Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал: Per speculum: влагалище цилиндрической формы, без патологических изменений, слизистая влагалища не изменена. Шейка матки чистая, конической формы, плотная, слизистая без особенностей. Наружный зев канала шейки матки сомкнут.
Двуручное влагалищное иследование: влагалищное иследование 2 и 1 пальцем левой руки раздвигают большие и малые половые губы; правой рукой производиться введение 2 и 3 пальца во влагалище. При этом предоставляется возможность определить ширину входа во влагалище, состояние промежности, мышц тазового дна, длину влагалища, глубину влагалищных сводов, длину и состояние влагалищной части шейки матки и придатков (положение, величина, консистенция, подвижность, болезненность). Это иследование может также дать представление о состояние стенок таза. Per vaginum: стенки влагалища растяжимы, тело матки не пальпируется, движение за шейку болезненно. Своды глубокие не нависают. Параметрии свободные. Придатки не пальпируются. Выделения слизистые.
Диагноз: Опухоль левого яичника.
Лечение: левосторонняя овароэктомия нижнесрединным доступом с иссечением старого рубца.
Во время операции выявили отсутствие матки, правых придатков и левой трубы. В области левых придатков – двухкамерная киста. Придатки изменены, увеличены, общим размером 15*10*10 см, слева опухоль спаяна с сигмовидной кишкой, снизу с мочевым пузырем, а справа на кисте располагаются петли тонкого отдела кишечника. Путем вылущивания постепенно произведено выделение опухоли левого яичника, справа – со вскрытием брыжейки тонкого отдела кишечника. После удаления этой двухкамерной опухоли в глубине раны (около шейки матки) найдена эндометриоидная киста 2,5*2*2 см. Капсула яичника вылущена.


28.10.19
Пациентка Б., 50 лет

Менструальная функция: менструации с 15 лет; установились сразу. Характер менструального цикла: 29-30 по 4-5 дней, менструации слабо болезненные, умеренные. Половую жизнь начала с 16 лет вне брака. Характер менструаций после начала половой жизни не изменился. Имела 6 беременностей, 5 из которых закончились искусственным абортом по социальным показаниям. Первая беременность закончилась срочными родами, послеродовый период протекал без осложнений. Менопауза с 45 лет, климактерический период без особенностей. Гинекологические заболевания отрицает.
Считает себя больной с июня 2018 года, когда впервые появились тянущие боли внизу живота, возникающие при физической нагрузке, самостоятельно проходящие. По этому поводу к врачу не обращалась, самостоятельно препаратов не принимала. С октября боли приняли постоянный характер, усиливались при физической нагрузке. Интенсивность болей не изменилась (умеренная). К врачу не обращалась, самостоятельно не лечилась. Позже появились темные, скудные, кровянистые выделения.
Данные осмотра: Шейка матки цилиндрической формы, форма матки в ante versio, увеличена до 12 недель, плотная, бугристая, подвижная, безболезненная. Придатки не увеличены, своды влагалища глубокие.
УЗИ органов малого таза. Матка увеличена, размеры 71-49-56, фиброматозные узлы, контур ровные. В полости матки у дна округлый узел, выполняет всю полость, диаметром 49 мм, пониженной эхогенности, однородной структуры. Эндометрий виден - 3 мм. Яичники - правый не визуализируется, левый - 18 на 15 мм, однородной структуры.
Заключение: Фибромиома матки, субмукозный узел.
Лечение: Оперативное. Миомэктомия.




перейти в каталог файлов


связь с админом