Главная страница
qrcode

Функциональные расстройства желудка и кишечника


НазваниеФункциональные расстройства желудка и кишечника
Дата30.05.2020
Размер7.65 Mb.
Формат файлаpptx
Имя файлаФирсанова К.Р. Функциональные расстройства желудка и кишечника 2
ТипДокументы
#69797
Каталог

Функциональные расстройства желудка и кишечника.

Классификация функциональных расстройств желудка и кишечника:


2. Кишечные расстройства: 1) синдром раздраженной кишки; 2) функциональное вздутие живота; 3) функциональный запор; 4) функциональная диарея; 5) неспецифические функциональные расстройства кишечника.

3. Функциональные боли в животе: 1) синдром функциональных болей в животе; 2) неспецифические функциональные боли в животе.

Функциональная диспепсия (ФД) это заболевание, представляющее комплекс симптомов, включающих в себя боли и чувство жжения в подложечной области, чувство переполнения в эпигастрии после еды и раннее насыщение, которые отмечаются у больного в течение 3 последних месяцев (при общей продолжительности жалоб не менее 6 мес) и которые не могут быть объяснены органическими, системными или метаболическими заболеваниями.

У пациентов с ФД могут выявляться ещё и следующие симптомы: боль и чувство жжения в эпигастрии, вздутие живота, отрыжка, тошнота, рвота, общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности.

О функциональной диспепсии говорят в тех случаях, когда у больного отсутствуют заболевания (язвенная болезнь, опухоли, хронический панкреатит и др.), позволяющие включить их в группу органической диспепсии.

Диагноз функциональной диспепсии – это диагноз клинический. Он отражает наличие у больного определенных симптомов, возникающих не в результате сопутствующих хронических воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, а вследствие нарушений желудочной секреции, гастродуоденальной моторики, висцеральной чувствительности, т.е. чувствительности рецепторного аппарата стенки желудка и двенадцатиперстной кишки к растяжению, нередко обусловленных нервно-психическими факторами. Этим он отличается от морфологического диагноза хронический гастрит.Эти два заболевания не противоречат друг другу и на практике почти всегда сочетаются у одного и того же больного.

Выделяют два основных клинических варианта ФД:

• Синдром боли в эпигастрии, раньше его называли – язвенноподобный вариант. При этом варианте  отмечаются непостоянные боли или чувство жжения в эпигастральной области. Эти боли не локализуются в других отделах живота, не уменьшаются после дефекации.

• Постпрандиальный дистресс-синдром, раньше его называли – дискинетический вариант. При этом варианте по меньшей мере несколько раз в неделю, после еды при приеме обычного объёма пищи возникают чувство переполнения в эпигастральной области или раннее насыщение.

Эти синдромы могут сочетаться и сопровождаться тошнотой.

Сначала надо исключить заболевания, входящие в группу органической диспепсии.

• язва желудка;

• язва двенадцатиперстной кишки (ДПК);

• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;

• заболевания желчевыводящих путей;

• хронический панкреатит;

• злокачественные опухоли желудка, поджелудочной железы, толстой кишки;

• другие инфильтративные поражения желудка – синдром мальабсорбции – сосудистые мальформации;

• лекарственные поражения – после применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), антибиотиков, теофиллина, препаратов наперстянки, железа;

• вследствие употребления алкоголя;

• сахарный диабет;

• гипер- или гипотиреоз;

• гиперпаратиреоз;

• электролитные нарушения;

• заболевания соединительной ткани;

• заболевания печени.

Причиной появления основных симптомов ФД считают нарушение двигательной функции желудка, в основном это:

• гастропарез - ослабление моторики антрального отдела желудка с замедлением эвакуации содержимого;

• нарушение аккомодации желудка - снижение способности его кардиального отдела и дна  расслабляться после приёма пищи под действием нарастающего давления содержимого на его стенки (при нормальной аккомодации после приёма пищи происходит увеличение объёма желудка без повышения внутрижелудочного давления);

• нарушение ритма перистальтики (желудочная дизритмия).

Методы исследования при постановке диагноза можно разделить на основные и дополнительные.

Основные методы:

• Клинический и биохимический анализы крови.

• Анализ кала.

• Гастродуоденоскопия. Позволяет исключить заболевания ЖКТ органической природы и провести биопсию для установления морфологического варианта сопутствующего хронического гастрита и дуоденита.

• Ультразвуковое исследование. Позволяет уточнить состояние печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.

• Диагностика инфекции H. pylori.

Дополнительные методы:
• Рентгенологическое исследование желудка и ДПК.

• Внутрижелудочная рН-метрия.

• Суточное мониторирование рН в пищеводе.

• Исследование двигательной функции желудка (сцинтиграфия, электрогастрография, манометрия), компьютерная томография и т. д.

Лечение функциональной диспепсии включает в себя общие мероприятия по нормализации образа жизни и характера питания, применение лекарственных препаратов, а в ряде случаев и психотерапевтических средств.

Больным с ФД рекомендуется частое (6 раз в день) дробное питание небольшими порциями с ограничением жирной и острой пищи, а также кофе. Желателен отказ от курения, употребления алкоголя, приема НПВП.

Эффективны при лечении ФД ингибиторы протонной помпы, главным образом при болевом варианте заболевания (особенно при ночных болях), при сочетании ФД с ГЭРБ, у больных с избыточной массой тела, но они  мало помогают при дискинетическом варианте. При нарушении двигательной функции желудка и ДПК для лечения применяют прокинетики – препараты, стимулирующие моторику желудочно-кишечного тракта (например, при "раздражённом" или "ленивом желудке"), или спазмолитики – препараты, уменьшающие спазм гладкой мускулатуры (например, при "дуоденальной гипертензии").

Эрадикации инфекции H. pylori слабо помогает устранению диспепсических жалоб, но способствует снижению у больных риска возникновения язвенной болезни и рака желудка.

Постпрандиальный дистресс-синдром (англ. postprandial distress syndrome) — чувство переполнения в подложечной области и раннее насыщение, возникающие по меньшей мере несколько раз в неделю. Одна из двух основных клинических форм функциональной диспепсии.

Диагностические критерии постпрандиального дистресс-синдрома

Для установления диагноза необходимо наличие одного или обоих симптомов, проявляющихся не меньше 3 дней в неделю и присутствовать в течение последних 3 месяцев, при общей продолжительности заболевания по крайней мере 6 месяцев :
Медикаментозная терапия при постпрандиальном дистресс-синдроме

Лечение пациентов с постпрандиальным дистресс-синдромомом рекомендуется начинать с прокинетиков, например, с итоприда гидрохлорида по 50 мг 3 раза в день. Длительность основного курса должна быть примерно 4 недели. В дальнейшем, исходя из состояния больного, наличия или отсутствия рецидивов симптомов выбирается индивидуальная схема поддерживающей терапии. Это может быть режим «по требованию», постоянная поддерживающая терапия в половинных дозах или т.п. Хотя эрадикационная терапия и не способствует сама по себе устранению диспепсических симптомов, целесообразность ее проведения, как отмечалось выше, диктуется замедлением прогрессирования сопутствующего хронического гастрита, снижением риска возникновения язвенной болезни и рака желудка.

Аэрофагия, как функциональное расстройство ЖКТ

Под аэрофагией понимают беспокоящие пациента эпизоды повторной отрыжки, возникающие несколько раз в неделю, сопровождающиеся объективными признаками заглатывания воздуха и отмечающиеся в течение последних 3 месяца при общей длительности жалоб не менее 6 месяцев. Неспецифическая чрезмерная отрыжка отличается от аэрофагии отсутствием объективных признаков заглатывания воздуха. Она может сочетаться с функциональной диспепсией, возникая на фоне повышенной чувствительности стенки желудка к растяжению.

Аэрофагия может вызывать боль за грудиной с чувством распирания в эпигастрии и нехватки воздуха, которая проходит после отрыжки.

Умеренная аэрофагия нередко отмечается у детей первых месяцев жизни в связи с незрелостью нервной регуляции процесса глотания.

Аэрофагию относят к психологическим заболевания, не связанным с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью .

Причиной повышенного заглатывания воздуха может быть:
Рекомендации по терапии аэрофагии

Лечение аэрофагии проводится в соответствии с общими принципами терапии функциональных нарушений и предусматривает прежде всего устранение первопричины, что нередко требует привлечения невропатолога, психолога или психоневролога.

Для уменьшения аэрофагии рекомендуется молчание, отсутствие спешки во время еды. Из медикаментозных средств применяются пеногасители и ветрогонные, такие как симетикон (Эспумизан), диметикон и другие.

Во избежание аэрофагии у грудных детей рекомендуется при кормлении держать их под углом 45-60 градусов.

Газовый болюс. Импеданс-рН-метрия

Объем воздуха (или иного газа), продвигающийся через пищевод вниз (при заглатывании) или вверх (при отрыжке) называют газовым болюсом. Если газ перемещается совместно, например, с жидкостью — то смешанным. Наиболее информативное инструментальное исследование аэрофагии — импеданс-рН-метрия, которая позволят определить прохождение различных болюсов через пищевод, направление их движения и тип.

Заглатывание большого количества воздуха во время приема пищи (внутрипищеводная импедансомерия)

При изменении масштаба графика можно четко оценить антеградный характер поступления воздуха (с глотком)

(СРК)-представляет собой функциональное расстройство кишечника (толстого и тонкого), клинически проявляющееся болями в животе или абдоминальным дискомфортом в сочетании с нарушениями длительности кишечного транзита и дефекации, изменениями формы и консистенции стула.

МКБ-10:

K58. - Синдром раздраженного кишечника. K58.0. - Синдром раздраженного кишечника с диареей.

K58.9. - Синдром раздраженного кишечника без диареи.

K59.0. – Запор.

Этиология.

Причины формирования СРК окончательно не выяснены. Женщины заболевают в 2 раза чаще, чем мужчины. Средний возраст больных 30-40 лет. Если признаки СРК появились после 40 лет, этот диагноз нужно ставить под сомнение - наиболее вероятно это клиническая маска других, более тяжелых заболеваний, в том числе опухолевых.

СРК является полиэтиологическим заболеванием, возникающим при следующих обстоятельствах:
Клиническая картина.

Синдром раздраженного кишечника может протекать в следующих формах:

1. С преобладанием запоров.

2. С преобладанием диареи.

3. С циклической сменой запоров и диареи.

4. С преобладанием болей и кишечного дискомфорта.

Жалобы больных определяются общесоматическими и собственно кишечными расстройствами.

Общесоматические расстройства проявляются вегетодистоническими и психастеническими отклонениями. Больные жалуются на снижение трудоспособности, постоянные или приступообразные головные боли по типу мигрени, ощущения комка в горле при глотании, неудовлетворенность вдохом – «мало воздуха», невозможность спать на левом боку – «болит сердце» или «задыхаюсь во сне». Характерны жалобы на учащенное мочеиспускание (синдром раздраженного мочевого пузыря), вазоспастические реакции – постоянные ощущения холода, непереносимость жары. Эти жалобы предъявляются при относительно хорошем общем соматическом статусе больных. Однако при детальном расспросе у многих из них выявляются признаки гипералгезии – повышенной чувствительности к болевым и не болевым стимулам, аллодинии аномальные ощущения, вызванные болевыми стимулами – например, «искры из глаз».

Кишечные расстройства характеризуется следующей триадой симптомов: абдоминальная боль, кишечный дискомфорт, расстройство стула – запоры или диарея.

1) Абдоминальная боль.

Чаще всего больные жалуются на боли в животе, которые вызываются растяжением или спазмами кишечника. По своей интенсивности они варьируют от легкого дискомфорта, до приступов "колик", которые иногда симулируют острый живот. Обычно боли ощущаются в нижних отделах живота, чаще слева. Нередко они мигрирующие, не имеющие постоянной локализации. Боли обычно не беспокоят больных ночью. При засыпании они исчезают и постепенно появляются вновь после пробуждения. Очень часто боли появляются или усиливаются после еды. У большинства больных стул или отхождение газов обычно уменьшают боль. Лишь в отдельных случаях после стула боли в животе становятся интенсивнее. Усиливают боль позитивные и негативные эмоции, стресс. Физическая нагрузка редко является потенцирующим боль фактором.

2) Абдоминальный (кишечный) дискомфорт.

Может проявляться ощущениями неполного опорожнения кишечника, неудовлетворенностью акта дефекации. Часто бывает метеоризм. У больных возникает ощущение увеличения живота в объеме, его вздутие или растяжение. Кроме метеоризма абдоминальный дискомфорт может проявляться урчанием, переливанием в животе, императивными позывами на дефекацию и отхождение газов. Ощущения вздутия живота, также как и абдоминальные боли, не являются следствием избыточного газообразования в кишечнике, а возникают в результате сочетанных нарушений перистальтики и кишечного транзита.

3) Запор.

Основным механизмом запоров при функциональных заболеваниях кишечника является усиление непропульсивной моторики толстой кишки, ведущее к замедлению транзита и, вследствие этого, к дегидратации каловых масс, формированию копростаза. Копростаз локализуется главным образом в нисходящей ободочной и сигмовидной кишке.

О запоре следует думать, если больной жалуется на редкий стул, иногда на затрудненный акт дефекации, отсутствие чувства полного опорожнения после стула. Сам стул имеет небольшое количество, обладает повышенной сухостью, твердостью. Кал часто фрагментирован, типа "овечьего", может быть бобовидный, иногда лентовидный или шнурообразный.

Диагностируется запор в том случае, если опорожнение кишечника происходит 3 и менее раз в неделю. При этом отмечается низкая продуктивность акта дефекации. Отсутствуют ощущения полноты опорожнения кишечника. Необходимо прилагать дополнительные усилия для полноценной дефекации.

Существуют три градации степеней тяжести запора:

1. Легкий запор – стул 1 раз в 7 дней.

2. Запор средней степени тяжести – стул 1 раз в 10 дней.

3. Тяжелый запор – стул менее 1 раза в 10 дней.

4) Диарея.

Диарея – это разжиженный, неоформленный, водянистый стул более 3 раз в сутки, обычно сопровождающийся ощущением отсутствия полноты опорожнения кишечника.

Диарея обусловлена нарушениями кишечной моторики, главным образом перистальтической активности толстой кишки. Определенную роль играет также стимуляция секреторных процессов в кишечнике.

Диарея в одних случаях беспокоят больных длительно, постоянно, в других – безудержный понос появляется только при сильных волнениях, в стрессовых ситуациях ("медвежья болезнь").

По степени тяжести ее разграничивают на:

1. Легкую – частота стула 5-6 раз в сутки.

2. Средней тяжести – стул 6-8 раз в сутки.

3. Тяжелую – стул более 8 раз в сутки.

При тяжелой диарее состояние больных может утяжеляться в связи с развитием обезвоживания

организма, потерей электролитов и белка.

Диагностика.

Диагностика СРК основана на констатации присутствия у больного свыше 3-х месяцев устойчивой совокупности таких симптомов, как боль в животе или ощущение абдоминального дискомфорта, которые ослабевают или исчезают после дефекации и/или ассоциируются с изменениями частоты и консистенции стула. Имеется сочетание не менее чем с двух признаков из приведенных ниже, сохраняющееся не менее чем 25% времени периода клинического наблюдения:

. 1)  нарушена частота стула (реже 3 раз в неделю или чаще 3 раз в день);

. 2)  изменена консистенция кала (жидкий, водянистый или уплотненный, фрагментированный);

. 3)  нарушен акт дефекации (увеличена длительность дефекации, необходимость сильного

напряжения, нарушена императивность дефекации, отсутствуют ощущения полноты опорожнения);

. 4)  выделение слизи из прямой кишки;

. 5)  вздутие живота, метеоризм.

. 6)  ОАК, ОАМ – в норме.

. 7)  Рентгенологическое исследование: признаки дискинезии толстой, а часто и тонкой кишки.

. 8)  Ирригоскопия: отмечается неравномерное, часто болезненное заполнение толстой кишки.

Гаустрация формируется по спастическому типу в виде множественных, асимметричных, глубоких складок. Гипермотильные участки чередуются с участками с пониженным тонусом, суженные сегменты кишки – с расширенными. Наблюдается недостаточное и неравномерное опорожнение кишки.

9) Эндоскопическое исследование и биопсии толстой кишки: незначительное увеличение секреторной активности желез и отек собственного слоя слизистой оболочки.

10) Копрологическое исследование: избыточная фрагментация каловых масс, слизь в большом количестве, отсутствие непереваренных пищевых остатков, воспалительных элементов, крови.

Дифференциальный диагноз.

. 1)  исключить инфекционный колит – бактериологическое исследование кала.

. 2)  ЯБЖ, ЯБДПК, болезнь Крона.

. 3)  Неспецифический язвенный колит, ЖКБ, холецистит.

. 4)  Панкреатит; опухоли, кисты яичников, атеросклероз брюшной аорты, остеохондроз ПОП.

. 5)  Гипотиреоз.

. 6)  Спаечная болезнь: a. Частичная кишечная непроходимость b. Абдоминальные боли

План обследования.
Лечение.

Комплексное: -оптимизацию режима труда и отдыха

-психотерапевтические методы

-диетологические рекомендации

-лекарственные средства

-физиотерапевтические процедуры

-санаторно-курортное лечение. При запорах: не следует ложиться в постель после еды. Им показан режим с высокой двигательной активностью. При склонности к поносам: после еды следует соблюдать покой.

Психотерапия играет ведущую роль:

-гипноз

-аутогенной тренировки

-различные методы поведенческой психотерапии.

При запорах: назначение препаратов из семян Plantago ovata (Мукофальк) по 4 чайной ложке гранул в сутки или лактулозы 30-60 мл в сутки, которая не всасывается в желудочно-кишечном тракте, стимулирует перистальтику кишечника, способствует выделению аммиака из организма.

Если нормализации стула после изменения характера питания и приема балластных веществ не происходит, оправдано назначение осмотического слабительного средства форлакса по 2-4 пакетика в сутки (содержимое пакетика растворить в стакане воды), которое увеличивает объем содержимого кишечника, и, тем самым, восстанавливает его перистальтику.

При преобладании диареи необходимо ограничить грубую клетчатку.

Рекомендуется имодиум (лоперамид), который обладает выраженным и длительным антидиарейным эффектом, активно тормозит перистальтику. Имодиум принимают от 2 до 4 мг на прием (2-12 мг/сутки). Поддерживающую дозу подбираю так, чтобы частота стула составила 1-2 раза в сутки.

Адсорбенты (активированный уголь по 1-3 таблетке 3-4 раза в день), цитомукопротектора смекты (диосмектита) по 1 пакету 3 раза в день после еды.

Хорошим антидиарейным эффектом обладают антагонисты кальция: верапамил (0.04), дилтиазем (0.06), нифедипин (0.01) – по 1 таблетке 1-3 раза в день.

Используются лекарственные растения с антидиарейным эффектом: корневища лапчатки, кровохлебки, змеевика, плоды черемухи, черники, соплодия ольхи, цветы ромашки.

Транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики. При наличии чувства тревоги, повышенной эмоциональной лабильности, разнообразных фобий назначают транквилизаторы в индивидуально подобранной дозировке. Чаще всего используются тазепам (0.01), реланиум (0.005), феназепам (0.0005) - по 1 таблетке 1-3 раза в день, амитриптилин (по 50 мг в сутки).

При болевом синдроме – спазмолитики – дицетел 50-100 мг 3 раза в день до еды в течение 3-4 недель, спазмомен 40 мг или бускопан 10 мг 3 раза в день.

Физиотерапия согревающие компрессы на живот, согревающие процедуры, электрофорез с сернокислой магнезией.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
перейти в каталог файлов


связь с админом