Главная страница
qrcode

Гбуз со тольяттинская городская клиническая больница 5 межрайонный перинатальный центр


НазваниеГбуз со тольяттинская городская клиническая больница 5 межрайонный перинатальный центр
Дата23.03.2019
Размер6.47 Mb.
Формат файлаpptx
Имя файлаaspiratsia2014-KAZAN.pptx
ТипДокументы
#60047
Каталог


ГБУЗ СО «ТОЛЬЯТТИНСКАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 5» МЕЖРАЙОННЫЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР

д.м.н. В.Я. Вартанов

ТАК ЛИ СТРАШЕН АСПИРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ?

2014

Аспирационный гипергический пневмонит или синдром Мендельсона МКБ 10 J95.495.4 МКБ 9 668.0668.0, 997.3 Летальность при аспирационной пневмонии достигает 22%. От 11 до 14% летальных исходов, связанных с наркозом, обусловлено развитием аспирационного синдрома. Указанный синдром является причиной 2% случаев материнской смертности. При использовании общей анестезии во время оперативного родоразрешения этот показатель возрастает до 15-52% .

Mendelson CL. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1946;52:191-205.

Kane-Gill S. et al. Multicenter treatment and outcome evaluation of aspiration syndromes in critically ill patients / // Ann. Pharmacother. – 2007. – Vol. 41 (4). – P. 549-555. 

Lee A., Festic E., Park P.K. а.о. Characteristics and outcomes of patients hospitalized following pulmonary aspiration.-Chest. 2014 May 8. doi: 10.1378/chest.13-3028.



Еще немного истории В 1920 г. группа исследователей из Йельского университета под руководством декана медицинского факультета этого учебного заведения, профессора патанатомии Мильтона Винтернитца

выявила сходство между повреждением легочной ткани при вдыхании боевых отравляющих веществ и развитием пневмонии.

WINTERNITZ, M.C., SMITH, G.H., & McNAMARA, F.P. (1920) Effect of intrabronchial insufflation of acid. J. exp. Med ., 32 : 199-204.



  • ПОЛНЫЙ ЖЕЛУДОК (прием пищи в пределах 4-6 ч., а при беременности - при любом сроке приема пищи, хирургические заболевания органов брюшной полости, ОПН, сахарный диабет, черепно-мозговая травма, коматозное состояние, медикаментозный сон.

  • СНИЖЕНИЕ ВНУТРИГРУДНОГО ДАВЛЕНИЯ (ИВЛ с отрицательным давлением в конце выдоха, ручная ИВЛ).

  • СНИЖЕНИЕ ТОНУСА КАРДИАЛЬНОГО ЖОМА (во время беременности, заболевания ЖКТ, медикаментозная депрессия - атропин, миорелаксанты, изжога, пищеводный рефлюкс, запоры).

  • ПОВЫШЕНИЕ ВНУРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ (беременность, ожирение, заброс воздуха в желудок, фибрилляция мышц, парез кишечника).

Fowler A.A., Hamman R.F., Good J.T. Adult respiratoy distress syndrome: risk with common predispositions//Ann. Intern. Med. 1983, V.-98. P.- 593-597.

  • В период индукции.

  • При многократных попытках интубации трахеи.

  • При использовании ларингеальных масок.

  • Нарушении герметичности манжеты эндотрахеальной трубки.



ПАТОГЕНЕЗ

Два варианта:

В первом случае в дыхательные пути попадают крупные частицы непереваренной пищи с желудочным соком, как правило, нейтральной или слабокислой реакции. Происходит механическая закупорка дыхательных путей на уровне средних бронхов и возникает клиника ОДН.

При втором варианте (у беременных встречается гораздо чаще!) в дыхательные пути аспирируется кислый желудочный сок, что вызывает химический ожог слизистой трахеи и бронхов с последующим быстрым развитием отека слизистой; в конечном итоге формируется бронхиальная обструкция.

«взрывному» выбросу биологически активных веществ (БАВ)
  • Активация системы комплемента, высвобождение фактора некроза опухолей, различных цитокинов и веществ, определяющих хемотаксис лейкоцитов, в частности IL-8 ведет к дальнейшему прогрессированию изменений в легких.

  • В первые 10 мин после аспирации развивается гипоксемия – важнейший синдром при любом типе аспирации.

  • Глубина повреждения тем больше, чем ниже рН, и максимальна при показателях 2,5 и ниже.

Acid aspiration-induced lung injury in rabbits is mediated by interleukin-8-dependent mechanisms [Text] / H. G. Folkesson [et al.] // J. Clin. Invest. – 1995. – Vol. 96 (1). – Р. 107-116. 

Основными определяющими факторами являются: 

• Рефлекторный бронхоспазм. 

• Повреждение системы сурфактанта. 

• Ателектазирование части легкого.

• Снижение легочной перфузии и открытие внутрилегочных артериовенозных шунтов.

• Прямое повреждение альвеол. 

В дальнейшем у пациентов с массивной аспирацией нарастает гипоксемия, рентгенологически определяются сливные легочные инфильтраты, возникает респираторный дистресс-синдром.

Popper H. The gastric juice aspiration syndrome (Mendelson syndrome). Aspects of pathogenesis and treatment in the pig ] / H. Popper, F. Juettner, J. Pinter // Virchows Arch. -2005.-– Vol. 96 (1). – Р. 97-121. 

Честность – одна из наиболее ценных добродетелей человека и черта характера, которую необходимо воспитывать с детства! Достовеpных клинических пpизнаков, кpоме свидетельства анестезиолога, пpактически нет. На мысль о возможности pазвития аспиpационного синдpома должна наводить внезапно pазвившаяся клиника острого астмоподобного приступа с цианозом, одышкой, тахикардией, свистящим дыханием и выслушиваемыми при аускультации многочисленными хрипами в легких с гpубыми pентгенологическими пpизнаками субтотальной пневмонии в ближайшие часы после опеpации.

Johnson J., Hirsch C. Aspiration pneumonia: recognizing and managing a potentially growing disorder [Text] / J. Johnson, C. Hirsch // Postgrad. Med. – 2003. – Vol. 113 (3). – P. 83-92. 

  • Появление дополнительных дыхательных шумов при аускультации легких.

  • Повышение сопротивления вдоху.

  • Артериальная гипоксемия или увеличение А-аDО2.

  • «Снежная буря» при рентгенографии легких.

Landay MJ, Christensen EE, Bynum LJ. Pulmonary manifestations of acute aspiration of gastric contents.-AJR Am J Roentgenol. 1978 Oct;131(4):587-92.



ХАРАКТЕРНО Диссеминированные слабоинтенсивные сливающиеся очаги затемнения легочной ткани пятнистого характера, выявленные после аспирации жидкого желудочного содержимого.

Заимствовано из: Mendelson C. L. The aspiration of stomach contents into lungs during obstetric anesthesia. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1946; 52 : 191-205.

  • ЭКГ.

  • ЦВД.

  • КЩС и газы крови.

  • Лейкоцитарная формула.

  • Биохимия крови.



Если это химический ожог?

Оказание первой помощи при химических ожогах кожи включает:
  • Скорейшее удаление химического вещества с пораженной поверхности.

  • Снижение концентрации его остатков на коже за счет обильного промывания водой.

  • Охлаждение пораженных участков.



Первичная обработка ожога

Чем раньше и качественнее проводится, тем лучше результаты!

  • Экстренная бронхоскопия. Промывание трахеобронхиального дерева охлажденным физиологическим раствором.

  • При бронхоскопии метипред в зависимости от интенсивности гиперемии 500 - 750 мг.

  • Лидокаин 80 мг 1% раствора местно в зону гиперемии.





  • Максимально допустимое давление вдоха не должно превышать 25 см вод. ст.

  • Протективная ИВЛ (5-6 мл/кг массы).

  • Перевод на спонтанное дыхание в соответствии с клиникой через режим pressure support.

  • Перед экстубацией - проба на адекватность газообмена (самостоятельное дыхание воздухом в течение не менее 30 мин).



  • Ингаляция севорана до 1 об%.

  • Эуфиллин 240-480 до 960 мг мг/сутки.

  • В дальнейшем - перкуссионный массаж, обертывания 15% димексидом, бронхо- и муколитики в терапевтических дозировках.



Как это делать?



  • Введение циметидина (фамотидина, кваматела, гистодила) в/в.

  • Гепарин - 200 - 300 ЕД/кг в сутки в/в перфузором.

  • Дезагреганты: трентал до 1000 мг, ГЭК 130.

  • Нестероидные противовоспалительные средства: аспирин 200 мг/сут или аспизол 500 мг/сут.

  • Инфузионная терапия: общий объём 30-35 мл/кг под контролем ЦГ и диуреза.

  • При нестабильности гемодинамики вазопрессоры в общепринятых дозировках.

Bosma K. Emerging therapies for treatment of acute lung ingury and acute respiratory distress syndrome / K. Bosma, J. Lewis // Expert Opin. Emerg. Drugs. – 2007. – Vol. 12 (3). – P. 461-477. 



  • Уход за верхними дыхательными пyтями (ингаляции, yдаление мокроты, лечебные фибронхоскопии - ежедневно).

  • При продолжении ИВЛ более 3 суток - трахеостомия.

  • Посев из трахеи и крови.

  • Стимуляция моторики ЖКТ.

  • Зондовое питание.

  • Эластическое бинтование нижних конечностей.

  • Лечебная гимнастика.



Два извечных русских вопроса!

  • КТО ВИНОВАТ?

  • ЧТО ДЕЛАТЬ?



  • Если аспирация произошла на этапе индукции, удается уменьшить гипоксию и бронхиальную обструкцию, операцию начинают после выполнения комплекса лечебных мероприятий (санационной бронхоскопии, оптимизации вентиляции, введения бронхолитиков и т.д.).

  • Если критически нарастает гипоксия, лечебные мероприятия неэффективны – показано экстренное абдоминальное родоразрешение в интересах плода.

  • Если аспирация произошла в процессе выполнения кесарева сечения, необходима операционная пауза для выполнения комплекса мер, направленных на уменьшение гипоксии, бронхиальной обструкции.

Зильбер А.П., Шифман Е.М. Гиперэргический аспирационный пневмонит (синдром Мендельсона) /В кн.: А.П. Зильбер, Е.М. Шифман. Акушерство глазами анестезиолога.- П.: ПГУ, 1997. – С.234-252.



  • Из трахеи и крупных бронхов удалено желудочное содержимое.

  • Отсутствует бронхоспастический компонент.

  • Давление на вдохе аппарата ИВЛ менее 30 см вод.ст.

  • Стабильная гемодинамика.

  • Отсутствуют ателектазы при рентгенологическом исследовании.

  • Розовые кожные покровы.

  • Нормализация SaO2.



  • Антациды (ранитидин, контролок, омез).

  • В премедикацию включается метоклопрамид (10-20 мг)

  • Если вмешательство должно начаться немедленно 0,3М р-р цитрата натрия - 30 мл дают выпить при поступлении пациентки в операционную.

При плановых операциях:

  • Циметидин 400 мг на ночь и 400 мг за 2 часа до анестезии per os.

  • Ранитидин 150 мг на ночь и 150 мг за 2 часа до анестезии per os.

  • Омепразол 40мг на ночь и 40 мг за 2 часа до анестезии per os.

  • Метоклопрамид 10 мг в/в на этапе премедикации.

.

Lin CJ, Huang CL, Hsu HW, Chen TL. Prophylaxis against acid aspiration in regional anesthesia for elective cesarion section.-Acta Anaesthesiol Sin. 1996 Dec;34(4):179-84.

Piseana JR, Martindale RG. Acid suppression in the perioperative period. J Clin Gastroenterol.- 2005 Jan;39(1):10-6.



  • Если при интубации отмечается поступление желудочного содержимого в глотку, необходимо ввести интубационную трубку в пищевод и раздуть манжетку. После санации ротоглотки - интубация трахеи запасной интубационной трубкой. Затем необходимо ввести зонд в желудок.

Sartori S. et al. Prevention of aspiration pneumonia during long-term feeding by percutaneous endoscopic gastrostomy: might cisapride play any role? An open pilot study // Support Care Cancer. – 1994. – Vol. 2. – P. 188-190. 





Пациентка М., 45 лет Пациентка М., 45 лет

Диагноз: 6 беременность, 38-39 недель, «незрелая» шейка матки, головное предлежание, гестоз II легкой степени, миома матки, ДЖВП по гипомоторному типу, лекарственная аллергия,
  • Аллергологический анамнез отягощен: не переносит новокаин, никотиновую кислоту – крапивница.

  • Класс II по Mallampatti.

  • Синдром нижней полой вены +++

  • Анестезиологический риск по ASA II-III.

  • Категорический отказ от регионарной анестезии.



  • Плановая лапаротомия по Пфанненштилю 10.02.2010.

  • На этапе индукции в анестезию регургитация с последующей аспирацией желудочного содержимого

  • Интубация трахеи со II попытки, санация трахео-бронхиального дерева лечебная бронхоскопия с локальным введением кортикостероидов

  • Введены бронхолитики, кортикостероиды, антибиотики, налажена ингаляция севорана

  • ИВЛ в режиме CMV c РЕЕР 8-9 см, с последующим переводом на продленную вентиляцию в течении 5 часов.



Рентгенограммы больной Н. в динамике



«ИСТОРИЯ УЧИТ, ЧТО НИ ЧЕМУ НЕ УЧИТ!»

Диагноз: IV беременность 38-39 недель. «Незрелая» шейка матки. Гестоз II легкой степени. Два рубца на матке после кесарева сечения. Класс III по Mallampati Категорический отказ от центральной нейроаксиальной блокады.

ТЕЧЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
  • Вводный наркоз - тиопентал натрия 400 мг.

  • На этапе индукции в анестезию у пациентки развилась регургитация с последующей аспирацией желудочного содержимого.

  • Интубация трахеи с 3-ей попытки.

Ferrer M. et al. Effect of nasogastric tube size on gastroesophageal reflux and microaspiration in intubated patients // Ann. Intern. Med. – 1999. – Vol. 130 (12). – P. 991-994. 



ФИБРОБРОНХОСКОПИЯ (16.05.2014 через 30 мин после аспирации) В области карины с переходом на правый главный бронх и левое легкое до сегментарных бронхов нижней доли отмечается выраженная гиперемия слизистой в виде «дорожек» с подслизистыми кровоизлияниями. Промывание трахеобронхиального дерева с обеих сторон охлажденным физ. р-ром, 500 мг метипреда, 80 мг лидокаина и 1 гр тиенама местно.

МЕРОПРИЯТИЯ
  • Зонд в желудок и активная аспирация желудочного содержимого.

  • Ингаляция севорана 1 об%.

  • Тиенам 1 г в/в и 1 г в интубационную трубку.

  • Метипред 1 г в/в и 1 г в интубационную трубку.

  • ИВЛ режим ПДКВ + 9-10 см вод. ст , 100% кислород с последующим снижением FiO2. Через 4 часа переведена на спонтанное дыхание.

  • Бронхолитики: эуфиллин 480 мг/сутки, алупент 10 мг/сутки перфузором.



Больная Ж. А. Через 1 час Б. Через 24 часа



Если действовать быстро!



Если действовать быстро!

Затем интубационная трубка была введена в пищевод и раздута манжетка. После санации ротоглотки – произведена интубация трахеи запасной интубационной трубкой. Начат лаваж легких охлажденным (до 10-15ºС) физиологическим раствором 10-15 мл через интубационную трубку до полного очищения! Качество лечения оказалось столь высоким, что произведенная через 30 минут экстренная бронхоскопия впервые не выявила патологии со стороны трахео-бронхиального дерева.

Тем не менее, было произведено локальное введение кортикостероидов и тиенама!

Если действовать быстро! Несмотря на явные признаки аспирации (содержимое желудка в трахее, кратковременный цианоз, тахикардия, появление многочисленных хрипов в легких, повышение сопротивления вдоху до 35 см вод. ст., снижение SaO2 до 89%), в течении 10 минут была ликвидирована бронхиальная обструкция, начато кесарево сечение, а через 5 минут извлечена живая, доношенная девочка с оценкой по шкале Apgar 8-9 баллов.

Ингаляция севорана, протективная ИВЛ c РЕЕР + 8-9 см. Также назначались: бронхолитиики (бриканил капельно 1,0 мг/сутки перфузором, эуфиллин; деэскалационная антибактериальная терапия, метилпреднизолон (3 г/сутки). Уже через 2 часа по окончанию операции через режим pressure support, после пробы на адекватность газообмена и стабильной гемодинамике переведена на спонтанное дыхание.

Рентгенограммы больной Н.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!


перейти в каталог файлов


связь с админом