Главная страница
qrcode

Абсцесс ягодицы. История болезни Постинъекционный абсцесс правой ягодичной области. Ибс кардиосклероз атеросклеротический, гб II, риск ссо3, хснi, фк


Скачать 36.37 Kb.
НазваниеИстория болезни Постинъекционный абсцесс правой ягодичной области. Ибс кардиосклероз атеросклеротический, гб II, риск ссо3, хснi, фк
Дата04.09.2019
Размер36.37 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаАбсцесс ягодицы.docx
ТипДокументы
#64581
Каталог

ГБОУ ВПО «Воронежский Государственный Медицинский Университет им.Н.Н.Бурденко»

Министерства Здравоохранения РФ

Кафедра факультетской хирургии
Зав. кафедрой:д.м.н., проф. Чередников Е.Ф.


ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ: «Постинъекционный абсцесс правой ягодичной области. ИБС: кардиосклероз атеросклеротический, ГБ II, риск ССО3, ХСНI, ФК 1. »

ФИО больного: Талашко Маргарита Ивановна

Предварительный диагноз: Постинъекционный абсцесс правой ягодичной области

Клинический диагноз:

Постинъекционный абсцесс правой ягодичной области.

ИБС: кардиосклероз атеросклеротический. ГБ II, риск ССО 3, ХСНI, ФК 1.

Дата курации: 27.06.2018г.

Куратор: студент 4 курса, 419 группы,

лечебного факультета

Ушанлы Полина Сергеевна

Воронеж, 2018г.

Паспортная часть.
ФИО: Талашко Маргарита Ивановна

Возраст: 25.11. 1967г. (50 лет).

Пол: женский

Национальность: русская

Место работы: БУЗ ВО ВГКП №7, м/с.

Место жительства: г. Воронеж, Ленинский р-он, ул. Львовская, д.61, кв.4

Дата поступления: 23.06.2018г. 13:27

Диагноз:

При поступлении: постинъекционный абсцесс правой ягодичной области

Заключительный, клинический: Постинъекционный абсцесс правой ягодичной области. ИБС: кардиосклероз атеросклеротический. ГБ II, риск ССО 3, ХСНI, ФК 1.

Anamnesis morbi.

Считает себя больным, приблизительно, в течение 3 дней, когда появилась болезненность в правой ягодице, местное увеличение температуры и гиперемия данной области, повышение температуры тела до 37,9 градусов. До 20.06.2018г. находилась на госпитализации в травматологическом отделении БУЗ ВО ВГКБСМП №1 по поводу перелома бедренной кости. Получала инъекции в/м. Днём в порядке самообращения поступила в БУЗ ВО ВГКБСМП№1 г. Воронежа, была госпитализирован в ОХО – 2.

Anamnesis vitae.

Родилась 25.11.1967г. в г. Воронеже. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Работает в БУЗ ВО ВГКП №7 медицинской сестрой, С 27.05.2018г открыт больничный лист в связи с полученной бытовой травмой (перлом вс/3 диафиза правой бедренной кости) и проводимой операцией. Замужем. Есть дочь. Гемотрансфузий не переносила, венерические болезни, гепатит, туберкулёз отрицает, отмечает ОРВИ не более 3х раз в течение года. Металлостеосинтез перелома правой бедренной кости от 06.06.2018г. Гипертоническая болезнь > 10 лет. Максимальное АД 160/100 мм.рт.ст., адаптированное АД 120/80 мм.рт.ст. Аллергии на пищевые продукты и лекарственные средства ранее не отмечала. Со слов больного, не употребляет алкоголь и не курит.

Status preasens communis.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, гиперстенической конституции. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные, чистые, тургор и целостность не нарушены. Склера глаз гладкая, бледно-розового цвета, экзофтальм не отмечается. Язык влажный с белесоватым налётом. Миндалины выступают из-за нёбных дужек. Пальпируются с левой стороны подчелюстные лимфоузлы размером 0,5х0,8. При пальпации щитовидной железы пальпируется только перешеек. Подкожная жировая клетчатка выражена избыточно, однородной консистенции, без отёков и пастозности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Волосы и ногти не изменены. Мышечный слой средне развит и умеренно выражен, при пальпации болезненность не выявлена. Поверхность костей на ощупь гладкая, безболезненная, деформации, укорочения и костные мозоли отсутствуют. Суставы не деформированы, безболезненны, без признаков покраснения и припухлости, объем движений в суставах полностью сохранён, при движении хруст отсутствует.

Система органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы. Симметричная, при сдавлении –упругая. Обе половины участвуют в дыхании. Грудные мышцы, рёбра и грудина при пальпации безболезненны. Дыхание правильное, ЧДД=17/мин. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над симметричными поверхностями грудной клетки определяется ясный лёгочный звук. При аускультации над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, патологических дыхательных шумов нет, шум трения плевры отсутствует.

Сердечно-сосудистая система.

Деформаций в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения в области верхушечного толчка нет, пульсации во 2ом и 4ом межреберьях слева нет. «Пляска каротид», пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация не выявляются. Пульс Квинке не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в 5ом межреберье, на 2 см кнаружи от левой средне – ключичной линии усиленный, Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, 78/мин, твердый, полный, большой. Варикозное расширения вен нижних конечностей. АД 140/80 мм.рт.ст. Ритм правильный. Раздвоения и расщепления, дополнительные тоны не определяются. Внутрисердечные шумы не определяются. Шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум трения не выслушиваются. Шум волчка, шумы над брюшной аортой и почечными сосудами не определяются.

Система мочевыделения.

Кожа в поясничной области бледно-розового цвета. Покраснения, припухлости, отечности кожи не выявляется. Надлобковая область не изменена. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь на 4 см ниже пупка. Перкуторный звук над лобком тимпанический.

Пищеварительная система.

Язык влажный, с белесоватым налетом. Живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимых перистальтических и антиперистальтических движений нет. Развитие подкожных венозных анастомозов не выявлено. При поверхностной пальпации живот безболезненный. Местное и общее напряжение брюшной стенки, грыжевые отверстия и опухолевые образования не выявляются. При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка цилиндрической формы диаметром 4 см, с гладкой поверхностью, мягкая, эластичная, подвижная, безболезненная, урчания нет. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 4 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота в виде гладкого, подвижного, умеренно плотного безболезненного, неурчащего цилиндра диаметром 3 см. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области живота в виде гладкого, подвижного, умеренно плотного безболезненного, неурчащего цилиндра диаметром 2 см. Пальпаторно – аускультативным методом нижняя граница желудка расположена на уровне 5 см выше пупка. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного, умеренно плотного безболезненного подвижного, неурчащего цилиндра диаметром 4 см. При перкуссии определяется тимпанический звук. Симптом флюктуации отрицательный. Размеры печени по Курлову 11х10х8 см, не пальпируется. Размеры селезенки по Курлову: поперечник 6 см, длинник 8 см, не пальпируется. При аускультации живота выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Симптомы перитонита (Щёткина – Блюмберга, Менделя) отрицательны. Симптомы аппендицита отрицательны. Симптомы холецистита отрицательны. Симптомы панкреатита отрицательны.

Эндокринная система.

Рост и телосложение обычные. Туловище и конечности пропорциональны относительно друг друга. Глазные щели нормальной формы и разреза, экзофтальм отсутствует, симптомы гипертиреоза отрицательные.

Неврологический статус.

Сознание ясное. Ориентирована во времени, месте, окружающих людях. Логичность не нарушена. Парезов и параличей нет. Чувствительность не нарушена. Патологические рефлексы отсутствуют. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная сохранены.

Status specialis.

Ягодичная область в правом верхнем квадранте гиперемирована. При пальпации болезненна, горячая на ощупь, напряжена. Определяется симптом флюктуации. Паховые лимфатические узлы не увеличены.

Предварительный диагноз.

На основании данных анамнеза(болезненность в правой ягодице, местное увеличение температуры и гиперемия данной области, повышение температуры тела до 37,9 градусов; получала в/м инъекции), а так же объективного обследования (Ягодичная область в правом верхнем квадранте гиперемирована. При пальпации болезненна, горячая на ощупь, напряжена. Определяется симптом флюктуации.) можно поставить предварительный диагноз: постинъекционный абсцесс правой ягодицы.

План обследования:
R – графия правого бедра
  • Бак. посев гнойного отделяемого
  • Б/х крови
  • ОАК
  • ОАМ
  • Анализ крови на ВИЧ, HCV, HBeAg, МРС, группу крови, Rh-фактор
  • ЭКГ, консультация врача - терапевта
    Результаты обследования.

    БХ крови от 25.06.2018г.
    Показатель
    Результат
    Норма
    Креатинин
    0,87
    0,062-0,124 ммоль/л
    Амилаза крови
    36
    2,2-7 мг
    Билирубин общий
    12
    8,5-20,5 мкмоль/л
    Билирубин связанный


    2,2-5,1 мкмоль/л
    Билирубин свободный


    8,5-20,5 мкмоль/л
    Глюкоза
    3,7
    3,3-5,5 ммоль/л
    Общий белок
    79
    65-85 г/л
    Мочевина
    3,9
    2,5-8,3 ммоль/л
    АЛАТ
    23
    5-41 ед/л
    АСАТ
    19
    5-41 ед/л


    ОАК от 25.06.2018г.
    Показатель
    Результат
    Норма
    Гемоглобин
    85
    130 - 160 г/л
    Эритроциты
    3,78
    4 - 5*10^12/л
    Лейкоциты
    9,1
    4 - 9*10^12/л
    Цветовой показатель
    0,90
    0,86 - 1,05
    СОЭ
    56
    2 – 15 мм/ч
    Палочкоядерные
    10
    1 – 6%
    Сегментоядерные
    70
    47 – 72%
    Лимфоциты
    18
    19 - 37%
    Моноциты
    3
    3 – 11%
    ОАМ от 25.06.2018г.
    Физические свойства:


    Прозрачность
    Прозрачная
    Цвет
    Соломенно-желтая
    Удельный вес
    1011
    Реакция
    Кислая
    Белок
    0,033
    Микроскопия:


    Эпителий
    Плоский единичный
    Эритроциты
    Нет
    Слизь
    Нет
    Бактерии
    Отрицательно
    Соли


    Исследование крови на АТ к возбудителю сифилиса от 25.06.2018г

    Результат: отрицательный.

    Исследование крови на АТ к HCV от 25.06.2018г.

    Результат: отрицательный.

    Исследование крови на АТ к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 от 25.06.2018г.

    Результат: отрицательный.

    Исследование крови на HBeAg от 25.06.2018г.

    Результат: отрицательный.

    Консультация терапевта от 23.06.2018г.

    Без жалоб. ИБС: кардиосклероз атеросклеротический. ГБ II, риск ССО 3, ХСНI, ФК 1. ЧСС 90 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧДД 16 в мин.

    ЭКГ от 23.06.2018г.: ритм синусовый, ЭОС горизонтальная. Изменение миокарда задней стенки ЛЖ. Заключение: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз.

    R – графия правого бедра от 23.06.2018г.

    Деструктивных изменений в костной структуре бедра не выявлено.

    Клинический диагноз:

    1. На основании данных анамнеза(болезненность в правой ягодице, местное увеличение температуры и гиперемия данной области, повышение температуры тела до 37,9 градусов; получала в/м инъекции), а так же объективного обследования (Ягодичная область в правом верхнем квадранте гиперемирована. При пальпации болезненна, горячая на ощупь, напряжена. Определяется симптом флюктуации.)

    2. На основании данных дополнительного обследования: ОАК от 25.06.2018г. (лейкоцитоз:9,1*10^9/л ), консультации терапевта и ЭКГ от 23.06.2018г. можно выставить клинический диагноз: постинъекционный абсцесс правой ягодичной области. ИБС: кардиосклероз атеросклеротический. ГБ II, риск ССО 3, ХСНI, ФК 1.

    Операция: вскрытие абсцесса правой ягодицы. 23.06.2018г.

    Под в/в наркозом разрезом 4 см на правой ягодице над инфильтратом рассечена кожа п/к клетчатка, выделилось до 50 мл зловонного гноя с детритом. Рана ревизирована, полость абсцесса распространяется вниз – произведена контрапертура размером 4 см. Полость санирована раствором Н2О2, хлоргексидином, через раны проведена марлевая салфетка с гипертоническим раствором. Асс.повязка. Препарат некротизированных тканей на гистологию.

    Консервативная терапия:
    Стол 15 по Певзнеру
    2. Rp:Sol. "Ketoroli" 3% - 1 ml

    D.t.d.10 amp.

    S.Вводить внутримышечно по 1 мл

    3. Rp: Sol. Rheopolyglukini 10%- 200 ml

    D. S. в/в, капельно по 200 мл.

    4. Перевязки каждый день

    5. Rp: Ceftriaxoni 1,0
    D.t.d. N 6.S. Развести на физ. р-ре, внутривенно1 раз в день.

    Дневник курации от 27.06.2018г.

    Жалобы на общую слабость и недомогание, боли в области п/о раны. Рвоты и тошноты не было.

    Общий статус.

    Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Отёков нет. t – 36,8, ЧСС 76/мин., АД 130/80 мм.рт.ст., тоны сердца приглушены, ЧДД 17/мин. Дыхание над всеми лёгочными полями везикулярноее, хрипы и шум трения плевры отсутствуют.

    Status specialis.

    Язык обложен белесоватым налётом. При пальпации живот не напряжённый, безболезненный. Притупление во фланках отсутствует. Выслушивается умеренная перистальтика Симптомы перитонита (Менделя, Щёткина – Блюмберга) отрицательны.. Мочеиспускание самостоятельное, стула не было.

    Дневник курации от 28.06.2018г.

    Жалобы на общую слабость и недомогание, боли в области п/о раны. Рвоты и тошноты не было.

    Общий статус.

    Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Отёков нет. t – 36,6, ЧСС 78/мин., АД 130/88 мм.рт.ст., тоны сердца приглушены, ЧДД 16/мин. Дыхание над всеми лёгочными полями везикулярное, хрипы и шум трения плевры отсутствуют.

    Status specialis.

    Язык влажный. При пальпации живот не напряжённый, безболезненный. Притупление во фланках отсутствует. Выслушивается умеренная перистальтика. Симптомы перитонита (Менделя, Щёткина – Блюмберга) отрицательны. Мочеиспускание самостоятельное, стул самостоятельный.

    Дневник курации от 29.06.2018г.

    Жалобы на общую слабость и недомогание, боли в области п/о раны. Рвоты и тошноты не было.

    Общий статус.

    Удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Отёков нет. t – 36,7, ЧСС 72/мин., АД 140/90 мм.рт.ст., тоны сердца приглушены, ЧДД 18/мин. Дыхание над всеми лёгочными полями везикулярное, хрипы и шум трения плевры отсутствуют.

    Status specialis.

    Язык влажный. При пальпации живот не напряжённый, безболезненный. Притупление во фланках отсутствует. Выслушивается умеренная перистальтика. Симптомы перитонита (Менделя, Щёткина – Блюмберга) отрицательны. Мочеиспускание самостоятельное, стул самостоятельный.

    Выписной эпикриз.

    Талашко Маргарита Ивановна, 50 лет. Поступила 23.06.2018г в ОХО-2 с жалобами на болезненность в правой ягодице, местное увеличение температуры и гиперемия данной области, повышение температуры тела до 37,9 градусов. Обследована. Поставлен диагноз: постинъекционный абсцесс правой ягодичной области. ИБС: кардиосклероз атеросклеротический. ГБ II, риск ССО 3, ХСНI, ФК 1.

    Проводилось оперативное лечение( вскрытие абсцесса правой ягодицы), консервативная терапия ( антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, обезболивающая терапия). На фоне проведенного лечения состояние пациентки улучшилось, Состояние удовлетворительное. Динамика положительная. Пациентка выписывается из стационара 30.06.2018г для дальнейшего амбулаторного лечения с диагнозом:

    основное заболевание: постинъекционный абсцесс правой ягодичной области

    сопутствующие заболевания: . ИБС: кардиосклероз атеросклеротический. ГБ II, риск ССО 3, ХСНI, ФК 1.

    Диета 15;
  • Перевязки каждый день амбулаторно;
  • Наблюдение у терапевта, хирурга в поликлинике по месту жительства.

  • перейти в каталог файлов


    связь с админом