Главная страница
qrcode

Методичка для студентов. Тема 10


Скачать 423.5 Kb.
НазваниеМетодичка для студентов. Тема 10
Анкорtema 9.doc
Дата12.10.2017
Размер423.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаtema_9.doc
ТипМетодичка
#21479
Каталог




Методичка для студентов.

Тема 10. Заболевания сердечно-сосудистой системы. Атеросклероз, стадии развития. Нарушения липидного обмена. Диагностическое значение определения содержания холестерола и его фракций в составе липопротеинов крови. Гиперхолестеролемия. Основные показатели атеросклероза: общий холестерол, α–холестерол (ЛПВП), индекс атерогенности. Рекомендуемые и пограничные значения общего холестерола, умеренная и выраженная гиперхолестеролемия.

Следствием нарушения липидного обмена являются сердечно-сосудистые заболевания, поэтому важно уметь диагностировать дислипидемии.

Цель. Научиться оценивать показатели липидного обмена и высчитывать риск развития ССЗ.

Знать:

  • структуру и функции разных классов липидов,

  • особенности исследования липидного спектра,

  • алгоритмы диагностики дислипидемий,

  • правила взятия крови для исследований липидного обмена,

  • механизм развития атеросклероза и основные его осложнения.

Уметь интерпретировать полученные результаты исследования липидного спектра при различных патологических состояниях организма человека.
Липиды - органические соединения, нерастворимые в воде, но растворимые в органических растворителях (эфире, бензине, хлороформе)

↓ ↓ ↓ ↓

простые

сложные

стероиды

терпены

триглицериды

(нейтральные жиры), воска

фосфолипиды гликолипиды липопротеиды

холестерол

половые гормоны

желчные кислоты

каротиноиды гиббереллины эфирные масла


Простые липиды

Нейтральные жиры – сложные эфиры трехатомного спирта глицерина и высокомолекулярных жирных кислот (3 сложноэфирные связи).

Глицерин 3 жирные кислоты липид (триглицерид)



Виды жиров:



насыщенные

предельные

ненасыщенные

непредельные


Воска – сложные эфиры длинноцепочных спиртов и жирных кислот, используются как водоотталкивающее покрытие; входят в состав хитина, соты пчел.

Сложные липиды

Фосфолипиды

глицерфосфолипиды

глицерин

+

фосфорная кислота

+

жирные кислоты

в состав

мембран

Гликолипиды:

сфингозин

+

Углеводы

в составе мембран, миелиновых оболочек, мембран хлоропластов

Липопротеиды

липид

+

Белок

в составе мембран, транспортная форма липидов


Стероиды

не содержат жирных кислот, содержат стероидные ядра

Желчные кислоты, половые гормоны (эстроген, прогестерон, тестостерон), кортикостероиды (альдостерон, кортикостерон), холестерол, витамин D.

Функции липидов

  1. Структурная: фосфолипиды, гликолипиды, холестерол – в составе мембран

  2. Энергетическая: при расщеплении 1г жира выделяется 38,9 кДж энергии.

  3. Запасающая: накапливаясь, служат резервным источником энергии (капля жира в клетке, жировое тело насекомых, подкожная жировая клетчатка).

  4. Защитная:

- физическая защита от механических повреждений;

- водоотталкивающие свойства (воска): кутикула, перья, шерсть;

- электрическая изоляция: гликолипиды (миелин);

- простогландины (повышают температуру, стимулируют сокращение мышц внутренних органов).

5. Терморегуляторная:

- тепловая изоляция (подкожный жир);

-«бурый жир» – биологический обогреватель.

6. Источник эндогенной воды: окисление 100 г жира дает 107 мл воды.

7. Регуляторная: липиды – предшественники синтеза стероидных гормонов, жирорастворимых витаминов А, Д, Е,К, растительных пигментов.

ХОЛЕСТЕРИН

Суточное потребление холестерина находится в диапазоне от 0,2 до 0,5 г. В организме ежедневно синтезируется более 1 г. Все клетки организма содержат его в составе своих мембран и теоретически способны его синтезировать. Общее количество холестерина в теле человека огромно - более 300 г

Холестерин в связанной с жирными кислотами форме содержится в надпочечниках, гонадах (83%), в плазме крови (70%). В остальных тканях – в основном в свободном виде

Функции холестерина

  • понижает жидкостность и проницаемость биологических мембран

  • участвует в обеспечении барьерной функции мембран

  • влияет на активность мембранных ферментов

  • избыток холестерина в цитоплазматической мембране затрудняет работу кальциевых насосов

  • является предшественником стероидных гормонов надпочечников и половых гормонов, витамина Д

  • окисляясь, превращается в желчные кислоты и выводится из организма

  • недостаток холестерина в организме способствует повышенному риску развития опухолевых и вирусных заболеваний

Липопротеины.

Частицы ЛП имеют сферическую форму и состоят из гидрофильной оболочки и гидрофобного ядра. Гидрофобное ядро представлено неполярными триацилглицеринами и эфирами холестерина. Гидрофильная оболочка - это верхний мозаичный монослой, состоящий из фосфолипидов, свободного холестерина и апопротеинов. Гидрофильная оболочка обеспечивает растворимость ЛП и определяет пути метаболизма и судьбу каждого ЛП (благодаря апопротеинам).


Чем меньше размер частиц ЛПНП, тем выше их атерогенность

Крупные частицы ЛПНП - тип А - LDLI

Мелкие плотные ЛПНП - тип В - LDLIII

Размер ЛПНП – предиктор острых коронарных событий и развития ССЗ

  • Доказана связь с ССЗ, обусловленными атеросклерозом, и их осложнениями

  • Повышение уровня ХС ЛНП на 10% сопровождается увеличением риска ИБС на 20%

  • Суммарный риск ИБС возрастает при сочетании с другими факторами риска:

    • низкий уровень ХС ЛВП

    • курение

    • артериальная гипертония

    • сахарный диабет

ЛПВП удаляют избыточный холестерин из тканей и из кровотока и способствуют его транспортировке в печень.

  • ЛВП являются антиатерогенными, т.к. сопряжены со снижением риска атеросклероза и связанных с ним заболеваний

  • Чем ниже уровень ХС ЛПВП, тем выше риск этих заболеваний (низкий уровень ХС ЛВП<35 мг/дл, или 0.9 ммоль/л)

  • Уровень ХС ЛВП снижен при курении, ожирении, гиподинамии


Триглицериды

  • Обнаружена связь ГТГ с повышенным риском осложнений ИБС

  • Эта связь может быть обусловлена:

    • низким уровнем ХС ЛВП

    • наличием высокоатерогенных форм ЛНП (мелкие плотные частицы)


Общий ХС= ХС ЛНП + ХС ЛОНП + ХС ЛВП

Расчет ХС ЛОНП

В ммоль/л ХСЛОНП=ТГ/2,2

В мг/дл ХСЛОНП=ТГ/5

Расчет ХС ЛНП

В ммоль/л ХС ЛНП=ОХС-ТГ/2,2-ХС ЛПВП

В мг/дл ХС ЛНП=ОХС-ТГ/5-ХС ЛПВП
nоn-HDL Сhol = ХС – ХС ЛПВП

ХС ЛПНП = ХС – (ХС ЛПВП +ТГ*/2,2)

*если уровень ТГ не превышает 4,5 ммоль/л (Формула Фридвальда)
Исследование липидного обмена

Правила взятия крови для исследования липидного обмена

1. Кровь для исследования следует брать утром натощак (для определения ТГ и ХС ЛПНП) через 12–14 ч после приема пищи.

2. Перед взятием крови пациент в течение 2 недель должен придерживаться своей обычной диеты.

3. Вечером накануне взятия крови должен быть исключен прием алкоголя: присутствие алкоголя в крови является распространенной причиной выявления гипертриглицеридемии, даже у голодавших пациентов.

4. Если исследования липидов проводятся у больного, перенесшего инфаркт миокарда, то кровь следует брать либо в течение 24 ч после инфаркта, либо по истечении 3 месяцев, поскольку в период выздоровления метаболизм липидов нарушен.

5. Не допускать стаз крови, т.е. не пережимать сосуды дольше1 мин.

6. Поза пациента при взятии крови должна быть стандартизована.

7. Использовать один тип пробы крови: капиллярную кровь, сыворотку или плазму крови: уровень липидов в плазме примерно на 4% ниже, чем в сыворотке.

8. Отделение сыворотки (плазмы) от форменных элементов крови проводить в первые 3 ч от момента взятия крови.

9. Пробы хранить при температуре 0–4 °С не более 3 суток.

10. В процессе хранения пробы концентрация триглицеридов меняется под действием эндогенных липаз. Концентрация ТГ падает, а содержание свободного глицерина растет; степень этих изменений индивидуальна и не связана с исходным уровнем ТГ.

11. Измерению липидов и ЛП мешают гемолиз и иктеричность.

Определение липидного профиля проводить не менее 2 раз в разное время (с интервалом 2 недели), учитывать результаты не менее 2-х измерений.



Целевые уровни содержания липидов в крови согласно Европейским рекомендациям по профилактике ССЗ в клинической практике, 2003 г.

Показатель

Пациенты
без ИБС и СД:

Пациенты
с ИБС или СД

ХС

< 5 ммоль/л

< 4.5 ммоль/л

ХС ЛНП

< 3 ммоль/л

< 2.5 ммоль/л


Маркёрами увеличения риска смерти от ССЗ являются также:

-ХС ЛВП < 1.0 ммоль/л у мужчин и < 1.2 ммоль/л у женщин,
- ТГ > 1.7 ммоль/л

Низкий ХС: анемии, онкологические заболевания, гипертиреоз, некроз клеток печени.

Уровень липидов в сыворотке крови изменяется также при беременности, физической активности, инфекционных заболеваниях, хирургических вмешательствах, инфаркте миокарда, гормональной терапии.

Под дислипопротеинемиями понимают такие изменения в липидном обмене, которые характеризуются повышением, снижением или полным отсутствием одного или двух классов ЛП.

Гиперлипопротеинемии

Клиническая классификация гиперлипопротеинемий.



Диагностика нарушений липидного обмена.

Основная цель исследования липидного обмена – выявление нарушений метаболизма липидов как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний. В этой связи исследование липидного спектра необходимо проводить у пациентов, имеющих:

  • ИБС с нарушениями мозгового кровообращения и кровотока в крупных артериях;

  • семейную предрасположенность к раннему развитию ИБС (у лиц моложе 60 лет);

  • другие факторы риска: сахарный диабет, артериальную гипертензию и др.; локальные липидные отложения (ксантомы, ксантелазы, липидные стрии, липидная дуга роговицы) в возрасте до 50 лет;

  • а также в случае липидимической сыворотки крови.

Диагностику нарушений липидного обмена целесообразно проводить в три этапа:

  1. Первый этап – определение содержания общего холестерина и триглицеридов; в случае обнаружения гиперхолестеринемии или гипертриглицеридемии следует провести второй этап исследования.

  2. Второй этап – определение липидного спектра: ОХС, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП; электрофорез ЛП; расчет индекса атерогенности (ИА) и уровня ХС ЛПНП, если он не был измерен.

Уровень ХС ЛПНП рассчитывают по формуле Фридвальда:

ХС ЛПНП = ОХС – (ХС ЛПВП + ТГ/2,2).

Формулой можно пользоваться, если концентрация ТГ менее 4,5 ммоль/л, а кровь для исследования взята натощак.

Индекс атерогенности для оценки соотношения атерогенных и антиатерогенных ЛП рассчитывается по формуле:

ИА = (ОХС – ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП

Индекс атерогенности является идеальным у новорожденных (не более 1), достигает 2,2–2,5 у здоровых мужчин и женщин в возрасте 25–30 лет и увеличивается на 4–6 единиц улиц с ИБС.

  1. Третий этап – дифференцирование первичной и вторичной ГЛП, которое проводят методом исключения всех заболеваний, для которых характерны вторичные ГЛП: сахарный диабет, нефротический синдром и иные поражения паренхимы почек, патологияпечени с явлением холестаза, снижение в крови альбумина, наличие острой или хронической фазы воспалительного процесса и др.

Типирование ГЛП в настоящее время проводят при уровне ХС и ТГ, превышающем 6,2 и 2,3 ммоль/л, соответственно. Комплексное лабораторное исследование позволяет поставить диагноз первичной ГЛП и далее заниматься выяснением конкретных механизмов нарушения метаболизма липопротеинов с целью их коррекции.

Следствие нарушения липидного обмена: сердечно-сосудистые заболевания.

ИБС - атеросклеротическое поражение системы коронарных артерий, ведущее к коронарной недостаточности и проявляющееся в виде стенокардии, дистрофии, некрозов (инфарктов), склероза миокарда, а также их последствий и осложнений, в том числе внезапной смерти.

ГИПЕРЛИПОПРОТЕИНЕМИЯ – основной фактор риска ИБС, характеризующийся повышенным содержанием липидов и ЛП в сыворотке крови.

АТЕРОСКЛЕРОЗ - результат нарушения активного транспорта полиненасыщенных жирных кислот, развитие синдрома патологической компенсациии, нарушенного синтеза эйкозаноидов, хроническое прогрессирующее заболевание крупных и средних эластических и мышечно-эластических артерий, характеризующееся пролиферативно-синтетическим ответом ряда клеток сосудистой стенки и крови напатологические липопротеины, с формированием в интиме атером (фиброзно-липидных бляшек). Прогрессирование атером приводит к вовлечению медии и к осложнениям (изъязвление, кальциноз, тромбоз и эмболия, аневризмы, кровотечения)
Главные факторы риска развития атеросклероза

  • Дислипопротеинемии (как наследственные, так и приобретенные)

  • Гипертензия (особенно у лиц старше 50 лет)

  • Курение

  • Сахарный диабет (особенно инсулиннезависимый тип)

  • Принадлежность к мужскому полу (кроме возрастных групп после 75 лет)

«Мягкие» факторы риска развития атеросклероза

  • Ожирение (особенно абдоминального типа)

  • Гиподинамия

  • Хронический стресс

  • Соревновательно-стрессорный тип жизнедеятельности

  • Гиперурикемия

  • Гипергомоцистеинемия и фолациновый гиповитаминоз

  • Гипервитаминоз Д

  • Использование пероральных противозачаточных средств

Основные теории атеросклероза

  • Тромбогенная (Рокитанский,1852; Дьюгид Ж.Б., 1949)

  • Паренхиматозного воспаления (Вирхов, 1856)

  • Артериомаляции (Тома, 1883)

  • Инфильтрационно-комбинационная (Аничков Н.Н., Халатов С.С., 1946)

  • Протеиновая (Игнатовский, 1908)

  • Повреждения эндотелия (Росс, 1976)

  • Опухолевая (Бендитт, 1973, 1988)

  • Инфекционная (Фабрикант К.Г., 1985)

  • Нарушения активного транспорта и дефицита в клетках ПНЖК (Титов В.Н., 1995)

На ранних стадиях на внутренней оболочке артерий появляются видимые липидные отложения («жировые полоски»). На следующей стадии происходит дальнейшее отложение липидов (жиров и холестерина) и возникают округлые плотные образования так называемые атеромы, или атеросклеротические бляшки, выступающие в просвет сосуда и тем самым суживающие его. Наконец, в толще отдельных либо слившихся бляшек начинается некроз (разрушение). Прогрессирование этого процесса приводит к разрушению бляшки, что сопровождается кровоизлияниями в ее толщу и образованием тромбов в участках изъязвления. Изъязвления представляют опасность и потому, что снижают прочность сосудистых стенок, предрасполагая к образованию аневризмы (мешковидное выпячивание стенки артерии, которое возникает в месте ее перерастяжения, истончения и ослабления), особенно в аорте. Кроме того, на месте изъязвлений постепенно формируются плотные рубцы, вследствие чего стенки артерий теряют эластичность, необходимую для поддержания нормального артериального давления.
Вопросы для обсуждения.

Вопросы для опроса преподавателем:

  1. На каком основании липиды объединяются в отдельный класс веществ.

  2. Разница между предельными и непредельными жирными кислотами.

  3. Какие липиды входят в состав мембран.

  4. Предшественник какого витамина холестерин.

  5. Из чего состоит гидрофобное ядро ЛП.

  6. Из чего состоит гидрофильная оболочка ЛП.

  7. Атерогенные ЛП.

  8. Антиатерогенные ЛП.

  9. Из чего складывается общий ХС.

  10. Правила взятия крови.

  11. Уровни ХС (желаемый, погранично-высокий, высокий)

  12. Маркеры увеличения риска смертности от ССЗ.

  13. Состояния, при ктр ХС снижается.

  14. Дислипидемии.

  15. Первичные гиперлипопротеинемии.

  16. Вторичные гиперлипопротеинемии.

  17. Первый этап диагностики нарушений липидного обмена

  18. Второй этап диагностики нарушений липидного обмена

  19. Третий этап диагностики нарушений липидного обмена

  20. Причина ИБС

  21. Теории атеросклероза

  22. Механизм развития атеросклероза

  23. Алгоритм оценки риска ИБС

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ

1. Записать протокол практического занятия с указанием его цели и задачи, классификации липидов, липопротеинов, таблицы интерпретации исследований липидного спектра.

2. Рассмотреть клинические случаи, связанные с нарушением обмена липидов. Дать заключение с внесением в протокол.

Ситуационные задачи

1.Больная Н., 38 лет, бухгалтер по профессии, жалуется на прогрессирующее ожирение, одышку, сердцебиение, вялость, сонливость, головные боли, расстройство менструального цикла. Аппетит хороший. Употребляет много мучных и сладких блюд. Физическим трудом не занимается. Объективно: гиперстенического телосложения, рост -150 см, масса тела -105 кг. Подкожная жировая клетчатка распределена по всему телу относительно равномерно. Границы сердца несколько расширены. Тоны сердца ослаблены и приглушены. Пульс 90 мин-1. АД 150/100 мм.рт. ст. Печень выходит из-под реберного края на 3 см. В крови обнаружено повышенное содержание жиров, липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Основной обмен находится на нижних границах нормы.

Каков возможный патогенез ожирения у больной? Укажите факторы риска, способствующие развитию ожирения у больной.

2. Больной М., 46 лет, научный работник, жалуется на ослабление памяти, головокружение, боли в области сердца, одышку при физической нагрузке. Считает себя больным в течение 3 лет. Физическим трудом и физкультурой не занимается. Много курит. Питается хорошо, много употребляет мяса и животных жиров, а фруктов и овощей - недостаточно. Объективно: среднего роста, гиперстеник. Выглядит значительно старше своих лет. Кожа и мышцы дряблые. Границы сердца увеличены. Тоны глухие. Пульс 86 мин-1, ритмичный. АД 140/90 мм.рт. ст. На ЭКГ выявляются признаки коронарной недостаточности. При рентгеноскопии обнаружено расширение дуги аорты. В крови резко увеличено содержание холестерина (15 ммоль/л), ТГ (4,4 ммоль) и ЛПНП (7,8 ммоль/л). Больному назначена лечебная физкультура и диета, богатая овощами и фруктами, со сниженной калорийностью и ограничением животных жиров. Кроме того, рекомендовано ввести в суточный рацион не менее 20 г натурального растительного масла.

Каковы вероятные причины и последствия гиперхолестеринемии у данного больного? Почему больному рекомендовано употреблять в пищу растительное масло, овощи и фрукты?

3. Оценить состояние больного по следующим данным анализа крови:

Общее количество липидов – 11 г/л;

Триглицериды – 4,3 г/л;

Холестерин – 3,3 г/л;

Фосфолипиды – 2,5 г/л.
МЕТОДИЧКА ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ

Тема: Заболевания сердечно-сосудистой системы. Атеросклероз, стадии развития. Нарушения липидного обмена. Диагностическое значение определения содержания холестерола и его фракций в составе липопротеинов крови. Гиперхолестеролемия. Основные показатели атеросклероза: общий холестерол, α–холестерол (ЛПВП), индекс атерогенности. Рекомендуемые и пограничные значения общего холестерола, умеренная и выраженная гиперхолестеролемия.
Цель. Научиться оценивать показатели липидного обмена и высчитывать риск развития ССЗ.

Знать:

  • структуру и функции разных классов липидов,

  • особенности исследования липидного спектра,

  • алгоритмы диагностики дислипидемий,

  • правила взятия крови для исследований липидного обмена,

  • механизм развития атеросклероза и основные его осложнения.

Уметь интерпретировать полученные результаты исследования липидного спектра при различных патологических состояниях организма человека.

Порядок проведения занятия:

№ п/п

Вид деятельности

Время

1.

Решение организационных вопросов (режим, проверка присутствующих, тема, цель и задачи занятия)

5 мин.

2.

Опрос по теме

20 мин.

3.

Объяснение преподавателя и демонстрация таблиц: «Структура жирных кислот», «Сложные липиды», «Характеристика липопротеинов», «Интерпретация результатов анализа липидного спектра»; «Целевые уровни содержания липидов в крови согласно Европейским рекомендациям по профилактике ССЗ в клинической практике», «Характеристики гиперлипопротеинемий», Клиническая классификация гиперлипопротеинемий», «Алгоритм оценки риска ИБС», «Механизм развития атеросклероза»

10 мин.

4.

Самостоятельная работа студентов

45 мин.

5.

Подведение итогов практической работы

5 мин.

6.

Проверка протоколов, уборка рабочих мест

5 мин.

Итого




2 часа


ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ

  1. На каком основании липиды объединяются в отдельный класс веществ.

  2. Разница между предельными и непредельными жирными кислотами.

  3. Какие липиды входят в состав мембран.

  4. Предшественник какого витамина холестерин.

  5. Из чего состоит гидрофобное ядро ЛП.

  6. Из чего состоит гидрофильная оболочка ЛП.

  7. Атерогенные ЛП.

  8. Антиатерогенные ЛП.

  9. Из чего складывается общий ХС.

  10. Правила взятия крови.

  11. Уровни ХС (желаемый, погранично-высокий, высокий)

  12. Маркеры увеличения риска смертности от ССЗ.

  13. Состояния, при ктр ХС снижается.

  14. Дислипидемии.

  15. Первичные гиперлипопротеинемии.

  16. Вторичные гиперлипопротеинемии.

  17. Первый этап диагностики нарушений липидного обмена

  18. Второй этап

  19. Третий этап

  20. Причина ИБС

  21. Теории атеросклероза

  22. Механизм развития атеросклероза

  23. Алгоритм оценки риска ИБС


ОБЪЯСНЕНИЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ

В процессе объяснения преподаватель останавливается на липидном спектре крови, на значении разных классов липопротеинов в развитии атеросклероза.

Поясняет правила забора крови для исследований липидного спектра.

Подробно рассматривает алгоритм диагностики ИБС.

Обращает внимание на критерии оценки риска ССЗ при различных патологических состояниях, связанных с нарушением обмена липидов.
Демонстрация:

1. Таблиц «Структура жирных кислот», «Сложные липиды», «Характеристика липопротеинов», «Интерпретация результатов анализа липидного спектра»; «Целевые уровни содержания липидов в крови согласно Европейским рекомендациям по профилактике ССЗ в клинической практике», «Характеристики гиперлипопротеинемий», Клиническая классификация гиперлипопротеинемий», «Алгоритм оценки риска ИБС», «Механизм развития атеросклероза»
САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ

1. Записать протокол практического занятия с указанием его цели и задачи, классификации липидов, липопротеинов, таблицы интерпретации исследований липидного спектра.

2. Рассмотреть клинические случаи, связанные с нарушением обмена липидов. Дать заключение с внесением в протокол.
перейти в каталог файлов


связь с админом