Главная страница
qrcode

План обследования. Обнинский институт атомной энергетики


НазваниеОбнинский институт атомной энергетики
Дата17.12.2019
Размер0.63 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаПлан обследования.doc
ТипУчебное пособие
#67199
страница1 из 4
Каталог
  1   2   3   4

ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ –

Филиал Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)

Медицинский факультет

П Л А Н

клинического обследования больного и написания истории

болезни в терапевтической клинике

со справочником нормативов клинико-лабораторных,

биохимических, функциональных и эндоскопических

методов обследования



учебное пособие для медицинских вузов

Обнинск 2015 г

Учебное пособие для медицинских вузов: Составитель: заведующий кафедрой терапии медицинского факультета ИАТЭ НИЯУ МИФИ, д.м.н. профессор Н.К. Вознесенский, – Обнинск, 2013 – 96 с.


Учебное пособие подготовлено к печати и опубликовано при участии студентов 3 курса медицинского факультета ИАТЭ НИЯУ МИФИ

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
Общие сведения
1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст.

3. Национальность.

4. Образование.

5. Место работы.

6. Занимаемая должность.

7. Домашний адрес.

8. Дата поступления в клинику (для неотложных и экстренных больных - часы и минуты).
I. Расспрос больного

Жалобы больного.

При написании истории болезни терапевтического больного в раздел «жалобы» заносятся жалобы больного, предъявляемые им в день начала курации и приводятся их детальная характеристика. Если возможно, лучше записывать слова самого больного.

Примечание: при отсутствии у больного жалоб в момент опроса в палате, студенты 3 - 4 курсов заносят в этот раздел жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении) и подробно детализируют их.

Необходимо выделить
основные жалобы
  • дополнительные жалобы
  • общие жалобы.
    Основные жалобы характеризуются следующими признаками
    указывают на морфологическую структуру, вовлеченную в патологический процесс (locus morbi - место болезни) т.е. систему организма, нарушение которой лежит с основе заболевания,
  • как правило, характеризуют основные патогенетические механизмы болезни,
  • характеризуют тяжесть состояния пациента
  • при расспросе предъявляются больным самостоятельно.

    Дополнительные жалобы, напротив, больной предъявляет фрагментарно, для их получения врач должен задать больному и получить на него конкретный ответ. Формулировка конкретного вопроса при целенаправленном расспросе зависит от степени понимания врачом патогенетических механизмов основных жалоб, функционального единства организма.

    Общие жалобы характеризуют неспецифическую реакцию организма на заболевание: лихорадка, слабость, недомогание, снижение трудоспособности и др.

    Все без исключения жалобы в процессе сбора требуют детализации и осмысления.

    Методики сбора жалоб.

    С самого начала сбора жалоб врач должен контролировать и направлять рассказ больного, задавая наводящие и детализирующие вопросы. При условии правильного понимания врачом патогенеза заболевания основные жалобы с достаточной степенью точности позволяют определить, какой орган или система вовлечены в патологический процесс. Практически для каждой системы организма характерны вполне определенные основные жалобы. При заболеваниях бронхо-легочной системы это кашель, одышка или удушье, боли в грудной клетке связанные с актом дыхания, кровохарканье или легочное кровотечение. При заболеваниях сердца основными являются жалобы на боль в области сердца ночные приступы удушья, вынужденное положение, периферические отеки и боли в правом подреберье. Детально основные жалобы разбираются при изучении семиотики и синдромологии болезней внутренних органов и систем.

    Сбор дополнительных жалоб представляет для врача определенные трудности в связи с тем, что больные в ряде случаев не акцентируют на них достаточное внимание, а то и вовсе пренебрегают ими в беседе с врачом. В связи с этим дополнительные жалобы следует собирать активно, исходя из понимания функционального единства организма и патогенеза заболевания в процессе проведения опроса относительно той системы, на вероятное поражение которой указывают основные жалобы.

    Общие жалобы как и дополнительные, патогенетически связаны с патологическим процессом, однако они характеризуют неспецифическую реакцию организма на заболевание. К общим относятся жалобы на слабость, недомогание, снижение трудоспособности и др.

    Техника опроса при сборе жалоб

    Особое внимание следует уделить детализации жалобы на боль. При описании боли для наиболее подробной характеристики следует ответить на следующие вопросы:

    - локализация боли,

    - ее характер,

    - иррадиация,

    - условия возникновения/усиления боли (с чем связана боль, что вдет к ее усилению либо повторному возникновению),

    - продолжительность: постоянная или приступообразная, и тогда – длительность болевого приступа,

    - условия купирования боли (что необходимо предпринять больному для облегчения либо купирования боли),

    - чем сопровождается боль.




    Время появления (возникает днем, ночью или носит постоянный характер).

    Условия возникновения жалобы. Факторы, вызвавшие появление данной жалобы либо приводящие у ее усилению (физическая нагрузка или психическое напряжение, прием пищи, положение тела и т.д.).

    Что предпринимает больной для облегчения своего состояния или условия купирования жалобы.

    Длительность (продолжительность) присутствия жалобы.

    По приведенной примерной схеме вопросов проводится детализация каждой жалобы больного.

    Наиболее частой дополнительной жалобой является жалоба на повышение температуры тела. Следует уточнить быстроту и степень повышения, пределы её колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, характер температурной кривой. Наличие ознобов, потливости и связи лихорадки с другими болезненными явлениями: кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.д. Уточнить, предшествуют ли ознобы повышению температуры и появляется ли потливость после её снижения, интенсивность потоотделения, имеются ли преимущественно ночные поты.

    Общие жалобы.

    Недомогание, слабость, необычная утомляемость, снижение работоспособности, похудание.

    Сбор жалоб - это активный процесс, отражающий способность врача к продуктивному контакту с больным. Одновременно - это аналитический процесс, отражающий способность врача к клиническому мышлению. Информационная ценность жалоб зависит от их детализации (аналитическай этап) и способности врача к осмыслению всего комплекса жалоб с патогенетических позиций (синтетический этап). «Правильно собранные жалобы в совокупности с анамнезом способны обеспечить врачу более половины информации, необходимой для установления клинического диагноза» (Р. Хегглин).

    Anamnesismorbi

    История настоящего заболевания.

    Начинается с момента, когда пациент впервые почувствовал себя больным, и заканчивается первым днем курации.

    1. Когда, где, при каких обстоятельствах впервые появились основные жалобы.

    2. С чем больной связывает их появление? Предшествовали ли началу заболевания психические травмы, физическое или умственное переутомление, недостаточный сон, инфекции, интоксикации, переохлаждение и др.

    3. Подробно, в хронологической последовательности, описать начальные симптомы заболевания, их динамику, появление новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента настоящего обследования больного. Через какое время после начала заболевания больной впервые обратился за медицинской помощью. Когда и какая была оказана первая помощь, её эффект.

    4. Подробно, в хронологической последовательности, описать дальнейшие мероприятия диагностического и лечебного характера и их результаты от момента первого обращения за медицинской помощью до настоящего обследования больного. По возможности используются амбулаторная карта и другие документы (выписываются кратко основные сведения, отражающие патологию).

    5. Трудоспособность за период настоящего заболевания.

    6. Характеристика самочувствия в период, предшествующий настоящему обращению за медицинской помощью.

    7. Отношение больного к болезни на различных этапах. Внутренняя (субъективная) картина болезни. Психические переживания в связи с болезнью.

    8. Психологическая ситуация в связи с болезнью: влияние болезни на взаимоотношения в семье, на работе. Отношения больного с окружающими больными и медицинским персоналом (особенно врачом). Отношения к обследованиям, манипуляциям, процедурам.

    При подозрении на аллергическое заболевание собирается аллергологический анамнез по следующей схеме:

    1. Жалобы, встречающиеся при аллергических состояниях: жжение, зуд кожи, слизистых, высыпания на коже различного характера, внезапный местный отек каких-либо частей тела, зуд в носу, приступы чихания, затруднение глубокого дыхания через нос, заложенность носа (дыхание через нос невозможно), внезапный насморк с водянистыми выделениями, чувство напряжения глаз, зуд глаз, слезотечение, светобоязнь, боли в мышцах и суставах, чувство стеснения, закладывания в груди, отсутствие ощущения глубины вдоха, внезапное затруднение дыхания в покое, приступы удушья, ощущение пульсации в различных частях тела (в висках, при легком их сдавливании, в голове, в конечностях), сердцебиение, приступообразные боли в животе, внезапная тошнота, рвота, понос, связанные с определенной пищей, пароксизмальная полиурия, повышение температуры, не связанное с простудой или инфекцией, чувство тяжести в голове, головная боль, мигрень, нарушение сна.

    2. Влияние на заболевание или его обострение: а) факторов окружающей среды: времени года, суток, метеорологических факторов, сырости, охлаждения, перегревания на солнце; б) физических перегрузок, отрицательных эмоций, нервного перенапряжения, профессиональных вредностей (каких именно), определенного места (дома, на работе и т.д.); в) различной пищи: мяса, рыбы, грибов, яиц, молока, масла и других молочных продуктов, ягод, плодов, цитрусовых, овощей, злаков, хлеба и мучных изделий, орехов, меда, пива, вина и других алкогольных напитков, чая, кофе, какао; г) различных запахов, цветов, пыльцы трав, деревьев, сена; д) контакта с шерстью, волосами, перхотью животных, перьями птиц, с домашней пылью, мебелью, коврами, книгами, одеждой,постельными принадлежностями; е) беременности, менструации, кормления ребенка;

    3. Реакции: а) на введение лекарств, вакцин, сывороток (каких), возникновение инфильтратов после инъекции лекарств; б) на контакты с химическими веществами (какими именно),косметическими средствами, средствами против насекомых и т.д.; в) на укусы пчёл, комаров, блох, клопов и других насекомых;

    4. Эффекты от применения антигистаминных и десенсибилизирующих средств.

    5. История аллергического заболевания (если оно является сопутствующим).

    Время появления жалоб, характерных для аллергии (пункт 1 настоящей схемы), продолжительность, причины возникновения и связь с факторами, перечисленными в пункте 2 настоящей схемы.

    6. Перенесенные заболевания у себя и родственников (наличие аллергических болезней: бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, поллинозы, аллергическая ринопатия, мигрень, экзема, дерматит, сывороточная болезнь, анафилактический шок, ложный крупп, экссудативный диатез. Наличие у больного очагов инфекции в настоящее время: кариес, хронический тонзиллит, хронический холецистит, хронические гинекологические заболевания и другие болезни.

    При подозрении на инфекционное заболевание собирается эпидемиологический анамнез:

    1. Был ли контакт с инфекционными больными (в семье, школе, в учреждении, в дороге, среди родственников, соседей, знакомых, сослуживцев и т.д.).

    2. Соприкасался ли (хотя бы кратковременно) с больными, особенно лихорадящими?

    3. Соприкасался ли с больными животными или трупами павших животных?

    4. Подвергался ли укусам насекомых - вшей, клещей, комаров, москитов и др.?

    5. Наличие в жилище паразитов и грызунов.

    6. Возможности инфицирования в связи с профессией, характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием, пользованием одеждой, обувью и прочее.

    7. Был ли в последний месяц в отъезде, когда именно, где и как долго?

    8. Приезжал ли кто-либо в семью больного в течение последнего месяца и откуда?

    9. Соблюдение правил личной гигиены (баня, смена белья и проч.).

    10. Каким профилактическим прививкам подвергался, когда и сколько раз?

    11. Эпидемиологический анализ - указать возможную связь настоящего заболевания с эпидемиологической ситуацией.
    Anamnesisvitae

    История жизни.

    1. Место рождения. Развитие в детстве (где и в каких условиях рос и развивался). В какой семье вырос? Когда начал учиться, сколько времени учился, как учился?

    2. Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности в прошлом. Последующие изменения работы и места жительства, условия труда в настоящее время. Подробно охарактеризовать профессию. Работает в помещении или на открытом воздухе. Характеристика рабочего помещения (температура, её колебания, сквозняк, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего дня и перерыва в работе. Использование выходных дней и периодического отпуска. Бывают ли конфликты на работе.

    Служба в армии. Был ли на военной службе (если нет, то по какой причине), пребывание на фронтах ВОВ, трудовой фронт, участие в боевых действиях.

    3. Жилищно-бытовые условия - жилплощадь и количество проживающих на ней лиц, какой этаж, теплая или холодная квартира, характер отопления, наличие или отсутствие сырости. Численность семьи и уровень материальной обеспеченности. Психологическая обстановка в семье, наличие частых конфликтных ситуаций. Характер питания: питается ли дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота приёмов, примерное меню в течение дня, недели. Пребывание на воздухе. Занятия физкультурой и спортом.

    4. Вредные привычки:

    а) курит ли, с какого возраста, количество выкуренного в сутки, курение натощак и ночью, что курит;

    б) употребляет ли спиртные напитки: с какого возраста, как часто и в каком количестве, как их переносит;

    в) прочие вредные привычки.

    5. Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции. Подробно опросить больного обо всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства до поступления в клинику, с указанием возраста больного и года перенесения каждого заболевания, длительности, тяжести его, осложнений и проводившегося лечения (в стационаре, амбулатории, на дому). Было ли ранее заболевание, похожее на настоящее, и когда? Отдельно опросить о перенесенных венерических заболеваниях, туберкулезе, гепатите и СПИДе.

    6. Семейно-половой анамнез:

    а) для женщин - когда начались менструации и их характер. Нарушение менструального цикла. Если менструации закончились, то когда; течение постменструального периода;

    б) замужество или женитьба;

    в) у женщин выяснить количество беременностей, количество родов, были ли выкидыши. Сколько детей в настоящее время.

    г) при наличии показаний с целью выявления принадлежности к группам риска определенных заболеваний – с соблюдением принципов врачебной деонтологии получить информацию о половой ориентации пациента.

    7. Наследственность.

    Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья или причины смерти (с указанием продолжительности жизни) родителей и других близких родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания и нарушения обмена веществ, по возможности составить семейную родословную.

    Обследуемый больной называется пробандом. Все родные братья и сёстры располагаются в схеме в порядке появления их на свет слева направо: римской цифрой, поставленной слева, обозначаются последовательные поколения. Внутри поколения каждый его член обозначаются арабской цифрой. Значки, обозначающие родственников с тем же заболеванием, что и пробанд, на схеме заштриховываются. Родословная обязательно должна включать сведения об интересующем врача заболевании по обеим родительским линиям пробанда.

    Различают три основные типа наследования. Для первого, аутосомно-доминантного, с полной проявляемостью мутантного гена, характерна прямая передачи болезни от отца или матери детям, причем заболевает половина детей мужского и женского пола. При аутосомно-рецессивном наследовании гетерозиготное носительство гена не приводит к возникновению болезни, заболевание проявляется только у гомозиготных носителей.

    При наследовании, сцепленном с полом, мутантные гены связаны с Х-хромосомой. При доминантном наследовании заболевания одинаково проявляются у мужчин и женщин, при рецессивном - только у мужчин.

    8. Аллергологический анамнез. Переносимость лечебных средств (медикаментов и проч.).

    9. Гемотрансфузии. Переливались ли ранее кровь, были ли реакции на переливание?

    10. Гинекологический анамнез: у женщин спросить,начало появления и окончание менструаций(их особенности), количество беременностей, родов, были ли преждевременные роды и заболевание новорождённых желтухой.
    II. Объективное обследование больного

    Данные физических (физикальных) методов исследования

    Общий осмотр больного

    1. Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

    2. Сознание: ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома).

    3. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (какое именно).

    4. Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник.

    5. Телосложение: правильное, неправильное (какое именно).

    6. Рост в сантиметрах.

    7. Индекс Кетле. Отражает число килограммов на 1 м2 площади поверхности тела человека. Площадь поверхности тела условно равна квадрату роста пациента (в метрах).

    8. Осанка и походка.

    8. Запах (при наличии патологических запахов).

    9. Особенности, выявляемые при осмотре головы и шеи.

    Осмотр кожных покровов.

    1. Цвет: телесный, бледный, бледно-розовый, смуглый, красный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый или бронзовый (с указанием места данной окраски).

    2. Наличие патологических элементов на коже и их характер: эритема, розеола, папула, пустула. Чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые звездочки (с указанием их локализации), телеангиоэктазии.

    3. Наличие депигментированных участков кожи, их локализация.

    4. Геморрагические явления: локализация, характер, выраженность.

    5. Рубцы, их характер и подвижность.

    6. Эластичность кожи: нормальная, пониженная.

    7. Сухость кожи. Шелушение.

    8. Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.).

    9. Ногти: форма ("часовые стёкла"), окраска, продольная исчерченность, поперечная исчерченность (койлонихии), ломкость, разрушение ногтей.

    10. Волосы: выпадение волос (указать где), бровей, гнездное облысение головы. Поседение волос. Чрезмерное развитие волос (указать где); у женщин – наличие гирсутизма.

    11. Для подростков от 13 до 18 лет указать форму полового развития.

    Видимые слизистые (глаз, носа, губ).

    1. Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный. Иньекция сосудов склер, их иктеричность, субиктеричность.

    2. Энантемы - высыпания на слизистых: область и характер высыпания.

    Подкожная клетчатка.

    1. Подкожно-жировой слой: отсутствует, развит слабо, умеренно, чрезметно (указать толщину складки в см). Места локального исчезновения или наибольшего отложения жира. Общее ожирение. Кахексия.

    2. Отеки, их консистенция, выраженность и распределение: конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки. Пастозность кожи.

    3. Подкожные вены: малозаметные или расширенные. Варикозное расширение вен (локализация, выраженность, их болезненность).

    4. Жировики и другие подкожные опухоли и образования, их болезненность.

    5. Болезненность подкожной жировой ткани при давлении, чувство пушистости и нежного хруста (при эмфиземе подкожной клетчатки).

    Лимфатические узлы.

    1. Локализация прощупываемых лимфатических узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные.

    2. Величина лимфатических узлов в см.

    3. Форма: овальная, круглая, неправильная.

    4. Поверхность: гладкая, бугристая.

    5. Консистенция: твердая, мягкая, эластичная.

    6. Спаяны ли узлы с кожей, окружающей клетчаткой и между собой. Их подвижность.

    Костно-мышечная система.

    1. Пропорциональность, соотношение частей скелета. Деформация костей. Форма черепа.

    Мышцы:

    1. Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая. Атрофия и гипертрофия мышц (общая, местная).

    2. Тонус: нормальный, повышенный (регидность), пониженный.

    3. Сила мышц.

    4. Болезненность мышц при ощупывании. Наличие уплотнения в мышцах.

    Кости:

    1. "Барабанные палочки" (дистальная остеоартропатия) - утолщение периферических фаланг пальцкв рук и ног.

    2. Оссалгии: болезненность при пальпации и поколачивании (особенно грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков).

    3. Утолщение и неровность надкостницы при пальпации (особенно большеберцовой, лучевой и локтевой костей, нижней челюсти, ребер, фаланг).

    4. Размягчение костей.

    Суставы:

    1. Осмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия кожи над суставами.

    2. Ощупывание: изменение местной температуры, болезненность состояние кожных покровов над суставами, состояние суставных концов и костных выступов.

    3. Шумы при движении (хрустящие, скрипящие, щелкающие).

    4. Объём движений в суставах (активных и пассивных). Ограничение подвижности: ригидность, контрактура. Избыточные движения.

    5. Форма позвоночника, степень подвижности его в грудном,шейном и поясничном отделах, болезненность, симптомы нагрузки.Искривление позвоночника: физиологическое, патологическое. Величина лордоза, кифоза, сколиоза.

    Измерение температуры тела.

    При повышении - подробная характеристика лихорадки. Обязательным является графическое изображение температурного профиля (температурной кривой) в листе наблюдения за больным.

    Исследование органов дыхания.

    Состояние верхних дыхательных путей

    1. Нос: затрудненность дыхания, выделения из носа, болевые ощущения. Участие крыльев носа в дыхании.

    2. Придаточные пазухи носа - пальпация, перкуссия.

    3. Гортань: осиплость голоса.

    Осмотр грудной клетки.

    Статический осмотр.

    1. Форма грудной клетки: нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологические изменения (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная). Состояние над- и подключичных ямок (сглажены или выражены). Симметричность ключиц. Выраженность угла Людовика. Ширина межреберных промежутков. Направление ребер: обычное - косое, либо ближе к вертикальному или горизонтальному (оценка проводится по боковым поверхностям). Характеристика эпигастрального угла. Передне-задний размер грудной клетки и его соотношение с поперечным. Положение лопаток, плотность их прилегания, либо отстояние лопаток (крыловидные лопатки), симметричность. Асимметрия грудной клетки, выпячивание или западение различных областей грудной клетки.

    Динамический осмотр.

    1. Тип дыхания : грудной, брюшной, смешанный.

    2. Глубина и ритм дыхания : поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное, наличие патологического дыхания Чейн-Стокса, Биота, Грокка или Куссмауля.

    3. Число дыханий в минуту. Соотношение вдоха и выдоха.

    4. Движения грудной клетки при дыхании: равномерное дыхание, отставание той или другой половины грудной клетки в спокойном состоянии и при глубоком дыхании. Выбухание или западение межреберных промежутков. Участие в акте дыхание вспомогательной мускулатуры. Измерение окружности грудной клетки в см на уровне четвертого межреберья при спокойном дыхании, при глубоком выдохе и вдохе отражаетс состояние экскурсии грудной клетки.

    Пальпация грудной клетки.

    1. Болезненность при пальпации грудной клетки:

    а) в местах, на болезненность которых указывает больной;

    б) трапециевидных мышц;

    в) ребер и межреберных мышц;

    г) точек выхода межреберных нервов.

    2. Резистентность, эластичность грудной клетки.

    3. Определение голосового дрожания (порядок: спереди, сбоку, сзади).

    4. Пальпаторное определение трения плевры, либо редкие феномены плеска.

    Перкуссия легких

    1. Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного тона (звука) над симметричными участками грудной клетки.

    2. Данные топографической перкуссии:

    а) определение высоты стояния верхушек легких спереди и сзади;

    б) ширина полей Кренига;

    в) определение нижних границ легких (с указанием положния больного : вертикального или горизонтального);

    г) ширина легочных корней;

    д) подвижность нижних легочных краев (в см) по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон.

    Вывод по результатам перкуссии: при наличии патологического очага подробное описание зоны измененного перкуторного звука, его расположения, размеров, формы;

    Аускультация легких.

    1. Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью легких.

    2. Наличие побочных дыхательных шумов: их характер, локализация, звучность.

    3. Определение бронхофонии (выслушивание шепотной речи).
    III. Исследование органов сердечно-сосудистой системы.

    Исследование артерий и шейных вен.

    1. Видимая пульсация артерий: височных, сонных, в яремной ямке, артерий конечностей. Симптом "червячка". Состояние шейных вен. Венный пульс: положительный, отрицательный.

    2. Состояние артерий при пальпации: височных, сонных, дуги аорты плечевых (сравнение пульсации с двух сторон, уплотнение стенки, извилистость).

    3. Артериальный пульс на лучевых артериях:

    частота пульса

    ритмичность (регулярность) пульсовых волн

    равномерность,

    наполнение

    напряжение

    скорость нарастания пульсовой волны

    величина пульса

    симметричность

    наличие дефицита пульса

    состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны.

    4. Пульс на тыльной поверхности стопы. В случае необходимости исследуются вышележащие артерии нижних конечностей.

    5. Псевдокапиллярный пульс Квинке.

    6. Выслушивание сонных и бедренных артерий - двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова–Дюрозье. Выслушивание яремной вены (шум волчка).

    7. Артериальное давление на плечевых артериях. При необходимости измеряется также на бедренных артериях.

    Осмотр и пальпация области сердца.

    1. Выпячивание области сердца – «сердечный горб».

    2. Видимая пульсация : в области сердца, надчревная.

    3. Верхушечный толчок :

    а) местоположение;

    б) характер: положительный или отрицательный;

    в) ширина (площадь); локализованный или разлитой;

    г) высота: высокий, низкий;

    д) сила: нормальный, ослабленный, усиленный;

    е) изменения формы верхушечного толчка:

    приподнимающий – при увеличении силы и высоты, свидетельствует о гипертрофии левого желудочка,

    куполообразный – при увеличении площади и высоты – при дилятации левого желудочка;

    4. Пальпаторное определение дрожания в прекардиальной области ("кошачье мурлыканье"), его локализация, в какую фазу сердечной деятельности определяется.

    5. Пальпаторное определение эпигастральной пульсации
    при спокойном дыхании,
  • при глубоком вдохе,
  • глубоком выдохе.
    6. Пальпаторная болезненность и зоны гиперстезии в прекардиальной области.

    Перкуссия сердца

    1. Границы относительной и абсолютной тупости (порядок определения: правая, левая, верхняя границы, талия сердца).

    2. Ширина сосудистого пучка ( в см).

    3. Конфигурация сердца: нормальная, митральная, аортальная, трапециевидная.

    4. Поперечник и длинник сердца в см, сопоставление с должными:
    поперечник = (рост в см - 4) / 10
  • длинник = (рост в см - 3) / 10
    Аускультация сердца

    1. Тоны сердца: частота, ритмичность, звучность (ясные, глухие), равномерность. Соотношение силы тонов: усиление или ослабление одного из тонов с указанием локализации. Расщепление или раздвоение тонов. Ритм галопа (какой именно), перепела.

    2. Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности, их громкость, места максимального выслушивания, проведение, тембр, продолжительность. Шумы трения перикарда.
    IV. Исследование желудка и кишечника.

    Осмотр полости рта

    1. Язык: величина, окраска, влажность, характер и выраженность сосочкового слоя, наличие налетов, глоссита, трещин, язв.

    2. Зубы: зубная формула, подвижность, кариозные изменения, протезы и т.д.

    3. Десны: окраска, разрыхленность, изъязвленность, некрозы, геморрагии, гнойные выделения, болезненность.

    4. Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии и т.п.

    5. Зев, задняя стенка глотки.

    6. Миндалины: величина, цвет, консистенция, состояние лакун.

    Исследование живота

    1. Осмотр живота (стоя, лежа):

    а) конфигурация: обычная, выпячивание живота (равномерное или неравномерное), втянутый живот, симметричность живота;

    б) состояние средней линии живота, пупка, паховых областей;

    в) участие брюшной стенки в дыхательных движениях;

    д) наличие расширенных подкожных вен (локализация, выраженность, направление тока крови);

    е) данные перкуссии, суккуссии (баллотирующей пальпации) живота, наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит) и ее уровень.

    2. Окружность живота в см (на уровне пупка).

    3. Ориентировочная поверхностная пальпация:

    а) степень напряжения брюшной стенки; локализация напряжения и ригидности;

    б) болезненность;

    в) зоны гиперестезии;

    г) перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга;

    д) симптом Менделя;

    е) наличие грыж белой линии живота.

    4. Глубокая скользящая пальпация пищеварительного тракта по Образцову-Стражеско, перкуссия и аускультация органов желудочно-кишечного тракта:

    а) глубокая пальпация кишечника: определить локализацию, форму, толщину, подвижность, смещаемость, болезненность, консистенцию, поверхность различных отделов толстого кишечника, урчание;

    б) аускультация кишечника - выслушивание перистальтики, шума трения брюшины;

    в) аппендикулярные симптомы: Ровзинга, Ситковского, Воскресенского. Болевая точка Мак-Бурнея.

    5. Глубокая пальпация желудка (большой и малой кривизны, привратника. Если большая кривизна желудка не пальпируется, проверить нижнюю границу его аускультацией). Определение шума плеска.

    6. Глубокая скользящая пальпация поджелудочной железы по Образцову-Стражеско, пальпация по Гротту. Наличие симптомов, позникающих при поражении поджелудочной железы: симптом Керте, симптом Кача, симптом Мерфи, симптомы Холстеда, Куллена, Грея-Тернера, Грювальда, болезненность в треугольнике Шаффара, в точках Дежердена и Мейо-Робсона.

    7. При наличии показаний производится осмотр области заднего прохода (трещины, геморроидальные узлы, выпадение прямой кишки) и принимается решение о необходимости проведения пальцевого исследования прямой кишки.

    V. Исследование гепато-билиарной системы и селезенки.

    1. Печень.

    Осмотр правого подреберья. Видимое увеличение печени, ее пульсация.

    Пальпация печени - свойства края и поверхности, болезненность.

    Перкуссия печени. Определение верхней границы печени, размеров печени в соответствии с ординатами по Курлову (в см).

    Аускультация области печени с целью выявления шума трения.

    2. Желчный пузырь. Видимое увеличение желчного пузыря, обнаруживаемое при пальпации увеличение, болезненность желчного пузыря. Наличие пальпаторных и перкуторных симптомов со стороны желчного пузыря: симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Шаффара, Курвуазье. Наличие френикус-симптома.

    3. Селезенка. Результаты пальпаторного исследования селезенки в положении на спине, на правом боку. Определение размеров селезенки, характеристика поверхности селезенки, свойства ее края, болезненость, консистенция (твердая, мягкая). Перкуссия селезенки (размеры длинника и поперечника). Аускультация селезенки проводится с целью выявления шума трения.
    VI. Исследование органов мочевыделительной системы

    1. Осмотр поясничной области: сглаживание контуров, выбухание, гиперемия кожи, припухлость почечной области.

    2. Прощупываемость почек (их свойства), подвижность и смещаемость почек лежа и стоя.

    3. Болевые точки почек, мочеточников.

    4. Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом Пастернацкого).

    5. Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря.
    VII. Половая система

    (пункты 3-5 исследуются по соответствующим показаниям врачами-консультантами урологом и гинекологом)

    1. Состояние молочных желез: у женщин - степень их развития, наличие рубцов, свищей, видимых и пальпируемых опухолей, мастопатий, состояние соска. У мужчин - наличие гинекомастии.

    2. Пальпация низа живота у женщин (матка и ее придатки).

    3. Псевдогермафродитизм мужской и женский.

    4. Наружные половые органы у мужчин: недоразвитие яичек, анорхизм, криптохизм. Аномалии и уродства полового члена. Состояние предстательной железы (при ректальном исследовании).

    5. Влагалищное исследование у женщин: бимануальная пальпация, осмотр в зеркалах.
    VIII. Эндокринная система

    (пункты 2-3 заполняются при наличии или подозрении на эндокринное

    заболевание)

    1. Осмотр и пальпация щитовидной железы, локализация, величина и консистенция, болезненость, подвижность.

    2. Соответствие физического и умственного развития возрасту.

    3. Соответствие вторичных половых признаков паспортному полу (наличие гирсутизма, евнухоидизма, вирулизма, феминизма).

    4. Состояние кожных покровов (влажность, истончение или огрубение, наличие стрий, гиперпигментации).

    5. Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.

    6. Исхудание. Ожирение (степень выраженности, преимущественная локализация).
    XI. Нервная система и органы чувств

    (описываются студентами IV, V, VI курсов, прошедшими курс неврологии)

    1. Черепно-мозговые нервы (чмн.):

    Нарушение обоняния выявляется либо подтверждается при помощи набора склянок с ароматическими жидкостями и свидетельствует о нарушении I пары (обонятельный нерв) черепно-мозговых нервов (чмн),

    Нарушение полей зрения, остроты зрения указывает на патологию II пары чмн. (зрительный нерв),

    ширина глазных щелей, птоз верхних век, выстояние глазных яблок (экзофтальм), форма и величина зрачков, зрачковой реакции на свет, аккомодацию и конвергенцию. Объем движения глазных яблок. Нистагм свидетельствует о натрушениях III, IV, VI (глазодвигательный, блоковидный, отводящий) пар чмн,

    болезненность в области надорбитального, подорбитального и ментального отверстий (точек выхода ветвей тройничного нерва при пальпации) указывает на патологию V пары чмн (тройничный нерв),

    Ассиметрия лица в покое и при мимических движениях, а так же нарушение вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка обнаруживается при нарушениях лицевого нерва (VII пара чмн),

    Снижение остроты слуха, подтвержденное при камертональном исследовании (пробы Рине, Вебера, Швабаха) или при проведении аудиометрии указывает на нарушение VIII пары чмн (слуховой нерв),

    Нарушение глотания, асимметричность небных складок (занавесок), нарушение фонации, нарушение вкусовых ощущений на задней трети языка, утрата или снижение глоточного и небного рефлексов может всидетельствовать о патологии IX, X пар чмн (языкоглоточный и блуждающий нервы).

    Нарушение фунции грудинно-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц (подъем плеч, поворот и наклон головы) свидетельствуют о патологии XI пары чин (добавочный нерв).

    Нарушение движений и трофики языка, нарушение речи указывают на возможное вовлечение в патологичесий процесс XII пары чмн (подъязычный нерв).

    2. Симптомы орального автоматизма: хоботковый, сосательный рефлексы, насильственный смех и плач возникают при нарушениях коры головного мозга.

    3. Двигательная сфера:

    а) трофика мышц (выявление атрофий);

    б) объем и сила движения в конечностях;

    в) состояние мышечного тонуса;

    г) рефлексы, их выраженность и равномерность;

    д) патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Бехтерева и др.);

    4. Чувствительная сфера: опроеделяется характер чувствительных расстройств (гипер-, гипоанестезия), их локализация, тип расстройства чувствительности (невральный, сегментарный, проводниковый). Болезненность по ходу нервных стволов.

    5. Координация движений: походка, поза Ромберга (выявление атаксии). Пальце-носовая, колено-пяточная пробы (выявление промахивания и интенционального дрожания).

    6. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского).

    7. Симптомы натяжения корешков спинного мозга (симптом Лассега, Вассермана и др.)

    8. Экстрапирамидальная система:

    а) выявление синдрома паркинсонизма (бледность, замедленность движений, дрожание в покое, ригидность мышц);

    б) гиперкинезы, их локализация, частота, интенсивность.

    9. Походка ( обычная, атаксическая, паралитическая).

    10. Вегетативная нервная система: дермографизм, выявление температурных ассиметрий, артериального давления в динамике, диатермические пробы, пульсовые пробы и др.
    X. Психическое состояние

    (описываются студентами IV, V, VI курсов, прошедшими курс психиатрии).

    Сохранность ориентировки в месте, времени и ситуации. Контактность. Устойчивость и направленность внимания. Истощаемость. Память на текущие и прошлые события. Психомоторика. Последовательность и правильность речи, ее темп и выразительность. Логичность мышления. Направленность интересов и уровень интеллекта. Доминирующие и навязчивые идеи. Настроение, его устойчивость и характер (подавленное, ровное, апатичное, эйфоричное, тревожное и т.п.). Аффекты. Суицидные мысли и намерения. Поведение. Особенности характера.

    Выявление симптомов, указывающих на нарушения черепно-мозговой иннервации, чувствительной и двигательной сфер, вегетативного статуса является основанием для назначения консультации нефролога. Выявление симптомов нарушения психического состояния является основанием для назначения консультации психиатра. Консультация психиатра может быть назначена только при согласии больного.

    NB! (обратить внимание!) Содержание и порядок дальнейшего оформления истории болезни должны соответствовать специфике каждой терапевтической кафедры (указано в соответствующих сносках).
    Предварительный диагноз и его обоснование

    Сбор информации о больном проводится поэтапно соответственно общему плану исследования больного:
    этап первоначального обследования, в который входят опрос и физикальные методы исследования. За первоначальным исследованием следует предварительный диагноз;
  • этап подробного клинико-лабораторного и инструментального клинического исследования, включая специальные методы и консультации специалистов. за клинико-лабораторным и инструментальным клиническим исследованием следует развернутый клинический диагноз, обоснованный всеми необходимыми и доступными методами исследования. На основе этого диагноза планируется и проводится вся дальнейшая деятельность врача: проверка диагноза, установление прогноза, повторные исследования больного, план лечения, наблюдение и т.д.;
  • этап последовательных и повторных исследований в течение клинического наблюдения и лечения больного. За этапом последующих исследований, клинического наблюдения и лечения больного следует заключительный клинический диагноз, излагаемый в заключительном эпикризе.
    Основными понятиями, на которые опирается врач на этапе первоначального обследования, являются:
    Симптом - качественно новый, не свойственный здоровому организму феномен, который можно обнаружить с помощью клинических методов исследования. Симптом всегда является признаком патологического процесса и используется для диагностики и прогноза заболевания.
  • Синдром - устойчивая совокупность ряда симптомов о общим патогенезом, характеризующая определенный патологический процесс. С дидактических позиций удобно выделять синдромы поражения анатомических структур и синдромы нарушения функционального состояния органов и систем.
  • Кластер. В связи с тем, что в каждой анатомической структуре могут развиваться различные по характеру патологические процессы, в рамках синдрома следует проводить кластерный анализ, позволяющий рассматривать группу однородных по патогенезу симптомов в качестве кластера, т.е. самостоятельной единицы, обладающей определёнными клинико-патогенетическими свойствами. Кластерный анализ позволяет объединять симптомы с целью решения сложных вопросов, обеспечивающих детализацию патогенетических механизмов развития синдрома. Таким образом кластерный анализ обеспечивает логическую преемственность между симптомом, группами симптомов, отражающий один патогенетический механизм, и синдромом.
  • Болезнь - совокупность синдромов, объединенных единой сущностью (общностью этиологии).

    Система и последовательность установления

    предварительного диагноза:

    1.Обсуждение полученных клинических данных:

    Объяснение выявленных симптомов с патогенетических позиций

    Выделение синдромов нарушения конкретных анатомических структур и синдромов нарушения функционального состояния

    Проведение кластерного анализа, позволяющего обосновать патогенетические механизмы развития патологического процесса.

    Выделение ведущего синдрома, основных, дополнительных и общих синдромов.

    Анализ клинико-анамнестического синдрома, т.е определение по данным анамнеза характера течения заболевания (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное, медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее и т.д.);

    2. Дифференциальная диагностика

    - распознавание болезни путем исключения

    (метод диагностического алгоритма)

    Дифференциальная диагностика - это основной метод установления диагноза. Процесс дифференциальной диагностики как процесс познания больного начинается с первого взгляда на больного и не может быть приостановлен, пока больной находится под наблюдением врача. Диагностические рабочие гипотезы в ходе исследования больного возникают, сменяя одна другую, до тех пор пока последняя из них, выдержав целый ряд проверок, не станет обоснованным диагнозом.

    В качестве критериев в процессе дифференциальной диагностики следует использовать все выявленные у данного больного синдромы с учетом патогенетических механизмов их развития на основе кластерного анализа.

    На начальном этапе дифференциальной диагностики необходимо перечислить заболевания, имеющих существенное сходство с заболеванием у данного больного. К ним следует отнести заболевания, имеющие сходные как ведущий синдром, так и дополнительные и общие синдромы. Ведущий, дополнительные и общие синдромы принято обозначать как «образ болезни». Следовательно, для проведения дифференциальной диагностики выбираются заболевания, имеющие сходный «образ».

    Следующим этапом дифференциальной диагностики является сравнение ведущего синдрома, дополнительных и общих синдромов у больного с образом каждой болезни, включенной в перечень дифференциальной диагностики. При этом необходимо отметить как сходство синдромов, так и различия на основании присутствия либо отсутствия свойственных предполагаемому заболеванию признаков).

    Особое значение имеет анализ клинико-анамнестического синдрома, характеризующего динамику развития болезни.

    Заболевание исключается из группы включенных в перечень для дифференциальной диагностики при отсутствии совпадения ведущего синдрома, клинико-анамнестического, общих и дополнительных синдромов. В качестве аргумента для исключения заболевания из группы дифференциальной диагностики является наличие разделительных, т.е. не свойственных сопоставляемой болезни симптомов.

    Для облегчения проведения дифференциальной диагностики следует использовать четыре принципа.

    Первый - принцип существенного различия в связи с отсутствием у больного синдромов, характерных для сравниваемого заболевания.

    Второй - принцип существенного различия в связи с наличием у больного синдромов, которых нет при сравниваемом заболевании.

    Третий - принцип исключения через противоположность. Наблюдаемый случай не есть заболевание, с которым мы сравниваем, так как при последнем постоянно встречается симптом (синдром), прямо противоположный нашему случаю.

    Четвертый - принцип исключения через
    несовпадение характера синдромов,
  • несовпадение (количественное или качественное) симптомов.

    3. Обоснование предварительного диагноза.

    На основании установленного сходства синдромов и течения болезни у данного больного с определенной нозологической формой заболевания – с одной стороны, и их отличия от «образа болезни» при сравниваемых болезнях, исходя из объема имеющейся на момент проведения дифференциальной диагностики информации, делается заключение о том, что наиболее сходное заболевание является наиболее вероятным.

    Примечание* Обосновывается диагноз как основного заболевания, так и сопутствующих заболеваний.

    Формулировка развернутого предварительного диагноза.

    Предварительный диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и включать следующие пункты
    Нозологическое название болезни
  • Форма болезни (клиническая: острая или хроническая - указывается для заболеваний, протекающих либо остро, либо хронически; клинико-морфологическая или патогенетическая – в соответствии с классификацией данного заболевания. При ряде заболеваний формы имеют определенные наименования, например, при ИБС это стабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда и др.)
  • Степень активности процесса (при необходимости в соответствии с классификацией данного заболевания)
  • Фаза болезни – указывается при хроническом течении болезни: обострение или ремиссия
  • Стадия болезни (начальная, стадия развернутых клинических проявлений, терминальная)
  • Вариант течения болезни (фульминантный - молниеносный, подострый, хронический непрерывно рецидивирующий или др., латентный)
  • Степень тяжести заболевания (интегральная характеристика тяжести состояния больного: легкое, средне-тяжелое, тяжелое, крайне тяжелое течение)
  • Перечисление синдромов нарушения анатомических структур (при полисиндромной клинической картине)
  • Перечисление синдромов нарушения функционального состояния с учетом степени функциональных расстройств. Синдромы нарушения функционального состояния являются функциональной частью диагноза, ранжируются по степени выраженности в соответствии с утвержденными классификациями (например, ХСН II ФК), либо по универсальной градации на 4 степени: незначительно выраженные, умеренно выраженные, выраженные или значительно выраженные нарушения.

    План дополнительных исследований больного.

    Дополнительные (параклинические) исследования являются инструментом, позволяющим значительно расширить объем информации, необходимый для постановки клинического и заключительного диагноза. Существует обязательный перечень клинико-лабораторных исследований: общий развернутый анализ крови, общий анализ мочи, исследование кала в т.ч. на инвазию паразитами. Эти исследования выполняются каждому больному. Все остальные исследования выполняются строго в соответствии со стандартами обследования больного с целью проведения дифференциальной диагностики, оценки динамики течения заболевания, контроля эффективности лечения, исхода, прогноза для жизни и трудоспособности. Каждое исследование должно быть строго аргументировано. Назначение необоснованных исследований влечет за собой санкции со стороны фонда ОМС.

    Дополнительные исследования подразделяются на несколько групп.

    Лабораторные в том числе клинико-лабораторные, биохимические, серологические, бактериологические, морфологические, цитогенетические и др. исследования.

    Функциональные: ЭКГ, РЭГ, РВГ, измерение венозного давления, скорости кровотока, исследование функции внешнего дыхания и др.

    Лучевые исследования в т.ч.
    Ультразвуковые исследования (УЗИ), эхокардиографические (ЭХО),
  • Рентгенологические, радиоизотопные.
    Эндоскопические.

    Прочие.

    В истории болезни указываются все данные лабораторных, инструментальных и др. исследований с интерпретацией полученных данных и консультации специалистов.
    Клинический диагноз и его обоснование

    Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в истории болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов-консультантов.

    Клинический диагноз оформляют и обосновывают по плану, изложенному в разделе «предварительный диагноз», ссылаясь дополнительно на результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.

    Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и содержать пункты, отраженные в разделе «предварительный диагноз».

    Обоснование клинического диагноза целесообразно описывать по следующему примерному плану:

    а) привести ссылку на обоснование предварительного диагноза, не повторяя его подробно;

    б) отметить результаты лабораторного и инструментального обследования, заключения специалистов-консультантов, а также проанализировать динамику клинической картины заболевания на протяжении 1 - 3 дней наблюдения за больным в стационаре. Указать, подтверждают ли эти новые данные ранее выставленный предварительный диагноз;

    в) указать, какие изменения, дополнения и уточнения были внесены в диагноз в соответствии с вновь полученными клиническими, лабораторными и инструментальными данными, т.е. вновь выявленные клинические и (или) лабораторные симптомы сгруппировать в синдромы или кластеры;

    г) если возникает необходимость отказаться от ранее выставленного предварительного диагноза, следует тщательно аргументировать эти изменения;

    д) следует обосновать уточнения, дополнения или изменения, внесенные при постановке клинического диагноза и сопутствующих заболеваний.
    Дифференциальный диагноз

    Задачей дифференциального диагноза является исключение заболеваний со сходным ведущим синдромом. В этом разделе приводится дифференциальный диагноз по ведущему синдрому. обнаруженному у данного больного.

    С этой целью:

    1. В клинической картине заболевания выделяется ведущий синдром, имеющийся у данного больного.

    2. Перечисляются заболевания, при которых наблюдаются подобный ведущий синдром.

    3. Доказывается, что у больного имеется ряд существенных особенностей со стороны ведущего синдрома, не характерных для заболеваний, внесенных в список для дифференциальной диагностики.

    4. Доказывается, что у больного отсутствует ряд существенных симптомов и синдромов, характерных для дифференцируемых сходных заболеваний.

    5. На основании такого сопоставления клинической картины, имеющейся у данного больного, с клиническими признаками указанных сходных заболеваний, делают заключение об истинном характере заболевания и правильности постановки клинического диагноза.
    Этиология и патогенез.

    Этот раздел описывается только в учебной истории болезни студентами IV - V - VI курсов. Студенты III курса в этом разделе описывают механизмы развития наиболее ярких и типичных симптомов заболевания, проводят кластерный анализ, обосновывают принадлежность данных кластеров к синдромам поражения анатомических структур и синдромов нарушения функционального состояния.

    Студенты IV - V - VI курсов в этом разделе описывают причины, вызывающие возникновение и развитие данного заболевания и его осложнений. Коротко описываются современные взгляды на этиологию основного заболевания. Кроме того, на основании данных обследования больного и результатов специальных методов исследования описываются конкретные этиологические факторы, приведшие к развитию болезни у данного больного. Во всех случаях целесообразно установить также и другие возможные провоцирующие факторы, способствующие возникновению или обострению данного заболевания, в том числе факторы риска.

    При описании патогенеза приводятся теории патогенеза данного заболевания и его осложнений, а также описываются наиболее вероятные патогенетические механизмы, имевшие место у курируемого больного. В этом же разделе необходимо дать краткое объяснение механизмов всех клинических симптомов и синдромов, выявленных у данного больного.
    План лечения и его обоснование.

    В этом разделе излагаются цели, задачи, основные принципы и современные методы и средства лечения данного заболевания и профилактики его осложнений (режим, диета, медикаментозные и физические средства, санаторно-курортное лечение) с указанием эффективности той или иной терапии.

    Прежде всего необходимо определить реальные цели лечения данного больного: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение обострения заболевания, его осложнений, приостановление прогрессирования или регресс болезни, улучшение прогноза, трудоспособности.

    Далее необходимо определить пути достижения поставленных целей, то есть основные направления лечения. К ним относятся:

    а) этиологическое лечение, предусматривающее устранение или коррекцию причинных, провоцирующих факторов, факторов риска, антимикробные средства и т.д.;

    б) патогенетическое лечение, имеющее целью воздействие на основные механизмы болезни у данного больного (воспаление, аллергия, функциональные нарушения, дефицит определенных факторов, интоксикация и др.);

    в) симптоматическое лечение, применяемое при неэффективности или невозможности первых двух.

    После этого на основе представлений об индивидуальных особенностях клинического течения заболевания, морфологического и функционального состояния органов, а также с учетом социального и психологического статуса больного, разрабатываются конкретные, оптимальные лечебные и профилактические мероприятия у данного больного.

    По отношению к каждому направлению лечения следует определить и обосновать выбор конкретных лечебных мероприятий (режим, диета, медикаменты, физиотерапия, ЛФК, физические и оперативные методы, санаторно-курортное лечение); уточнить дозу, пути и частоту введения с учетом имеющихся показаний и противопоказаний в отношении данного больного. Необходимо отметить возможные нежелательные (побочные) эффекты всех назначаемых лечебных мероприятий. Все медикаментозные средства даются в рецептурной прописи.

    Примечание: В полном объеме этот раздел оформляется только студентами IV и V курсов. Студенты VI курса, а также практические врачи в этом разделе описывают только план лечения данного конкретного больного.

    Дневник.

    Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом (студентом-куратором). Цель ежедневного ведения дневника - отразить динамику всех проявлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возможного побочного действия лекарств.

    Вначале в дневнике делается оценка состояния больного, описывается динамика жалоб за истекшие сутки, в том числе количество и характер эпизодов болезни (приступов болей, удушья, перебоев в работе сердца и т.д.), оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание, отражается учет диуреза. Затем приводятся анализ динамики объективных данных (т.е. краткое описание состояния внутренних органов и их изменения в динамике). В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию новых клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования, а также изменения в тактике лечения.

    Этиотропные лекарственные препараты и основные лекарственные средства патогенетической направленности, показатели измерения температуры тела утром и вечером, пульс, частота сердечных сокращений, число дыхательных движений, АД, диурез, показатель массы тела больного ежедневно выносятся в лист наблюдения за больным (лист основных показателей состояния больного или температурный лист). Врачебные назначения ежедневно вносятся в лист врачебных назначений.

    Каждые 10 дней пребывания больного в стационаре, а также в случае резкого изменения состояния больного или при выявлении новых диагностических признаков, существенно меняющих представления врача о клиническом диагнозе, оформляется этапный эпикриз. В нем приводится краткое заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого больной находится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии осложнений. Приводится также перечень лечебных средств, применявшихся на данном этапе лечения больного. Особенно подробно описывается динамика основных признаков заболеваний, в том числе динамика результатов лабораторного и инструментального обследования больного с указанием лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических, УЗИ, ЭХО и др. параметров, выявленных у больного за прошедший период. Описываются все имевшие место побочные эффекты применявшейся терапии. На этом основании делается вывод об адекватности назначенной терапии и ее эффективности. Обосновывается план дальнейшего лечения и обследования больного.

    В случае ухудшения состояния больного приводятся соображения врача о возможных причинах такого ухудшения (нарушение режима, диеты, прогрессирование основного заболевания, эффективность или неадекватность назначенной терапии и т. п.). При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, необходимо наметить план дальнейшего обследования больного, а также план дальнейшего лечения.
    Лист основных показателей состояния больного

    За время курации на специальном листе основных показателей состояния больного (температурном листе) врач отмечает кривые показателей измерения температуры тела утром и вечером, пульса, частоты сердечных сокращений, число дыхательных движений, графическое отображение АД, диурез (количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи), частоте дефекации ежедневно выносятся в лист наблюдения за больным (лист основных показателей состояния больного или температурный лист). Показатели массы тела больного, а также сведения о производимой гигиенической ванне при отсутствии иных показаний отмечаются один раз в неделю.

    На этот лист выносятся также основные лечебные назначения, в частности, этиологические и патогенетические средства лечения, а также динамика основных проявлений болезни (число приступов боли, удушья, размеров печени, отеков и т.д.) (пример).
    Прогноз

    Прогноз обосновывается данными, полученными при исследовании больного во время курации. Он включает :

    а) прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или ухудшение при хроническом заболевании и при каких условиях);

    б) прогноз для жизни (угрожает ли заболевание жизни больного);

    в) прогноз для работы (степень утраты трудоспособности – частичная или полная, временная или стойкая). В соответствии с этим делается заключение о сроках временной нетрудоспособности или направления больного на МСЭК для определения группы инвалидности.

    Заключительный клинический диагноз

    Заключительный клинический диагноз оформляется при выписке больного из стационара, при переводе его в другое лечебное учреждение или в случае смерти больного. Заключительный клинический диагноз включает:

    а) основной диагноз;

    б) осложнения основного заболевания;

    в) сопутствующий диагноз.

    Заключительный клинический диагноз может несколько отличаться от предварительного диагноза и от клинического диагноза, поставленного больному ранее. Однако все изменения и уточнения диагноза должны найти отражение в тексте истории болезни (в дневниках, обходах заведующего отделением, доцента, профессора, этапных эпикризах, заключительном эпикризе).

    Эпикриз

    Заключительный эпикриз (выписной, переводной, посмертный) оформляется в тех же случаях, что и заключительный клинический диагноз. Он представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя следующие разделы :

    Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимости время) поступления и выписки (смерти).

    Заключительный клинический диагноз.

    Основные жалобы при поступлении (кратко).

    Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.

    Основные патологические данные по органам.

    Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении и при выписке или смерти): клинические анализы крови, мочи, кала, мокроты, результаты биохимических, функциональных, рентгенологических исследований, данные других методов исследования, а также заключения специалистов - консультантов.

    Проведенное в стационаре лечение : режим, диета, медикаментозные средства (их дозировка и длительность приема), физические методы исследования, операции и т.д.

    Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений заболевания. Состояние больного при выписке.

    Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда), на амбулаторное долечивание в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санаторий, направляется на МСЭК с целью определения группы инвалидности.

    Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного лечения (название препарата, дозы, способы приема, длительность лечения) или других методов лечения. Рекомендации санаторно-курортного лечения.

    Список литературы

    Этот раздел оформляется только студентами IV и V курсов. Студенты III и VI курсов, а также практические врачи не заполняют этот раздел. Приводится список отечественной и зарубежной литературы, использованной куратором при написании данной истории болезни.
    Подпись куратора __________________ Дата _________________


    Приложение 1
      1   2   3   4

    перейти в каталог файлов


  • связь с админом