Главная страница
qrcode

Организация стоматологической помощи


НазваниеОрганизация стоматологической помощи
АнкорLarentsova Konflikty v stomatologicheskoy prakt.
Дата23.09.2017
Размер0.6 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаLarentsova_Konflikty_v_stomatologicheskoy_prakt...doc
ТипДокументы
#6245
страница7 из 8
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8


64

СТРАХОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ РИСКОВ ВРАЧЕЙ-СТОМАТОЛОГОВ

Изучение проблемы взаимоотношения врача и па­циента при оказании медицинской услуги стоматологи­ческим пациентам становится все более актуальным, что в первую очередь связано со значительным увели­чением конфликтных ситуаций, имеющих стойкую тенденцию к росту.

Можно с определенной долей уверенности утверж­дать, что переход значительной части стоматологичес­кой медицины на возмездную основу влечет за собой применение соответствующих правоотношений, регули­рующих эти услуги. Особую значимость эти правоотно­шения приобретают в случаях ненадлежащего оказа­ния стоматологической помощи. Это диктует необходи­мость разработки ряда мер, направленных как на уре­гулирование конфликтов, так и повышение контроля за качеством оказания стоматологических услуг.

Вопросам оценки качества оказания стоматологиче­ской помощи посвящены многочисленные работы, од­нако, в них недостаточно показана роль стоматологиче­ской ассоциации в организации досудебной медицин­ской экспертизы в разрешении конфликтов между па­циентом и врачом при оказании стоматологической ус­луги. Мы хотим познакомить читателей с опытом про-

изводства медико-стоматологических освидетельствова­ний и экспертиз проводимых Высшим экспертным сове­том при Стоматологической Ассоциации России (СтАР).

Высший Экспертный Совет по стоматологии (ВЭС) был создан решением Совета СтАР в 1998 году. Основа­нием для этого решения в первую очередь послужила концепция разработки и внедрения в практику стома­тологической страховой программы СтАР, предусмат­ривающей страхование профессиональной ответствен­ности врачей-стоматологов. Существенным толчком к созданию стоматологической страховой программы СтАР послужили многочисленные обращения в ассоци­ацию врачей, которые в условиях современного законо­дательства стали фактически беззащитными от закон­ных, а часто и надуманных претензий пациентов и су­дебных решений, как правило, разрешающих кон­фликтные ситуации в пользу пациентов.

Для разрешения конфликтов на профессиональном уровне был создан Высший экспертный совет по стома­тологии, который начал рассматривать претензии па­циентов, неудовлетворенных качеством оказанных им стоматологических услуг, руководителей стоматологи­ческих организаций, где возникла конфликтная ситуа­ция, а также страховых компаний, где застрахован врач, с просьбой дать объективную оценку стоматоло­гической услуги. Принятию решения о создании ВЭС способствовал и приказ Минздрава РФ №363 от 24.10.96 года, предусматривающий создание ведомст­венных и вневедомственных экспертных органов, на которые возлагались обязанности осуществления кон­троля за качеством оказания стоматологической помо­щи. Вневедомственные экспертизы осуществляются ли­бо главными специалистами профессиональных стома­тологических ассоциаций, либо сотрудниками различ­ных экспертных учреждений или общественных орга­низаций, таких как ассоциации защиты прав потреби-


66

67

телей. Однако и в этих случаях экспертные выводы с юридической точки зрения не всегда правильны.

Изучение вопроса организации проведения меди­цинской экспертизы качества оказанной услуги пока­зало настоятельную необходимость наличия такой спе­циализации как эксперт-стоматолог, который имел бы соответствующую специальную подготовку и мог на за­конных основаниях участвовать в экспертизах. В на­стоящее время при разрешении конфликтных ситуа­ций арбитром выступает лишь одно медицинское уч­реждение - бюро судебно-медицинской экспертизы, только заключения которого, согласно законодательст­ву, обязаны приниматься во внимание судом, и явля­ются одним из видов доказательства по делу. В то же время потребность в эксперте-стоматологе диктуется самой жизнью, так как часто возникает необходимость оперативного решения вопроса, в то время как судебно-медицинская экспертиза такими возможностями не об­ладает, что связано с законодательной процедурой ее назначения (обращение в суд, который до выполнения экспертизы пытается урегулировать конфликт миро­вым путем, сбор документов, подбор соответствующих специалистов в виду отсутствия в штате бюро экспер­тов-стоматологов), а эксперты бюро судебно-медицин­ской экспертизы не владеют специальными познания­ми в области стоматологии.

Создавая ВЭС при СтАР, руководство ассоциации исходило из того, что входящие в комиссию врачи со­ответствующего профиля на общественных началах бу­дут выполнять экспертные функции. Однако на на­чальных этапах функционирования экспертного совета возникли определенные трудности организационного характера. В первую очередь возник вопрос о ее леги­тимности, а затем создание такой структуры, которая четко бы выполняла требования законодательных и нормативных актов к общим принципам проведения

экспертизы, оформления ее заключения с построением выводов.

Наш опыт показал, что наиболее приемлемыми в этом отношении являются общие принципы работы су­дебно-медицинской экспертной комиссии, которые пре­дусматривают все этапы организации экспертизы: осо­бенности изучения документов пациентов (заявление, договор, медицинские карты и пр.), формирование ко­миссии из соответствующих по профилю специалистов (терапевт, ортодонт, ортопед, хирург), осмотра пациента, формулирование выводов экспертного заключения и его оформление. Оценивая цели, задачи и функции бюро су­дебно-медицинской экспертизы нами с определенными коррективами был использован его принцип работы.

За последние четыре года ВЭС было рассмотрено 59 дел, связанных с оценкой качества стоматологических услуг, которые по годам распределились следующим образом: 2000 г - 15 случаев, 2001 и 2002 — по 9, 2003 г - 12, а за 2004 год - 14 дел. Приведенные количест­венные показатели свидетельствуют о тенденции роста экспертиз.

Из числа всех проведенных экспертиз в 80% случа­ев комиссия выявила серьезные упущения в лечебно-диагностическом процессе, послужившие основанием признать услугу некачественной. Причем по 34 кон­фликтным ситуациям страховыми компаниями паци­ентам возмещены затраты на лечение. В 10 случаях па­циенты настояли на рассмотрении дела в суде, который также подтвердил заключение ВЭС и удовлетворил в основном (9 дел) иски пациентов.

По своей инициативе в Высший Экспертный Совет обратилось 7 пациентов, а по просьбе руководителей стоматологических учреждений — 18 дел. Среди ист­цов наибольший удельный вес составили женщины (83,1%) и в меньшем количестве мужчины - 16,9%. Преимущественно обращались на экспертизу жители


68

69

Москвы (46 чел), редко жители Подмосковья (5 чел) и других регионов страны (8 чел).

Анализ экспертного материала позволил выявить 5 основных причин, послуживших основанием для обра­щения пациентов в комиссию, а именно:

  • наличие сохраняющегося болевого синдрома по­
    сле проведенного эндодонтического лечения
    и/или протезирования — 24 дела;

  • нарушение функции жевания — 18 дел;

  • сочетание нарушения функции жевания, болей
    - 6 дел;

  • претензии к эстетическому качеству выполнен­
    ной работы, несмотря на то, что решение этих
    вопросов не попадает под страхование по стома­
    тологической страховой программе СтАР - б дел;

  • отказ от дальнейшего лечение в клинике или у
    данного врача после рассмотрения претензии ист­
    ца ведомственной комиссией, установившей нару­
    шения при оказании стоматологической услуги,
    даже в том случае, если они были несуществен­
    ными и могли быть легко устранимы — 5 дел.

Наибольшее количество жалоб на качество лечения было предъявлено врачам-ортопедам (69,5%), в меньшей степени - терапевтам - 20,5% и в единичных случаях к врачам-ортодонтам и хирургам - по 5% всех случаев.

Анализируя дефекты оказания терапевтической по­мощи, необходимо отметить, что мы рассматривали эту деятельность не только как самостоятельный вид услу­ги (12 дел), но и как один из этапов подготовки паци­ента к ортопедическому лечению (7 дел), поскольку не­надлежащим образом проведенное лечение может в дальнейшем сказаться на результатах протезирования, как, впрочем, и нарушение технологии при протезиро­вании могут повлечь терапевтические проблемы, выхо­дящие подчас на первый план в жалобах пациентов.

Основные претензии пациентов к терапевтическому ле­чению, рассмотренные комиссиями БЭС, были связаны с:

70


  • наличием боли после эндодонтического лечения
    вследствие перфорации стенок корня зуба, выведения
    пломбировочного материала за верхушку корня, отло-
    ма эндодонтического инструмента, развития воспали­
    тельного процесса в периапикальных тканях;

  • отломом истонченных стенок зуба после поста­
    новки пломбы;

  • нарушение эстетики при лечении фронтальной
    группы зубов;

  • конфликтные ситуации, возникшие из-за сумм,
    затраченных на лечение, что вызвано недостаточной ин­
    формированностью пациента врачом либо непонимани­
    ем положений договора (например, стоимость одной
    пломбы пациент часто воспринимает как лечение одно­
    го зуба).

Изучение медицинских документов, договоров и осмотр пациентов позволило комиссии признать эти жалобы обоснованными. При этом отмечена противо­речивость в оценке причин возникновения конфлик­тов, приведенных в заявлениях истцов и лечащих врачей и даже руководителей структурных подразде­лений и стоматологического учреждения. Часто, по мнению врача, услуга выполнена правильно, и каких-либо нарушений им не усматривается. Как правило, этой точки зрения поддерживается и внутриведомст­венная комиссия, что указывает на необъективность, корпоративность и попытку ведомственной защиты врача.

Анализ результатов проведенных Высшим эксперт­ным советом СтАР обследований и экспертиз по кон­фликтным ситуациям, позволил выявить основные не­достатки, ошибки и упущения в работе врачей-стомато­логов при терапевтическом лечении.

1. Ошибки при проведении обследования: неполно­ценное или недостаточно тщательное проведение обсле­дования.

71

  1. Диагностические ошибки.

  2. Тактические ошибки (ошибки при составлении
    плана лечения).

4. Технические ошибки (ошибки при выполнении
мануальных процедур).

  1. Деонтологические ошибки.

  2. Упущения при ведении медицинской документации.
    Первые три пункта являются алгоритмом лечения и

вытекают один из другого.

К наиболее часто встречающимся упущениям в об­следовании пациентов при работе врача-терапевта отно­сятся следующие моменты:

  1. перед эндодонтическим лечением не проводится
    рентгенологическое обследование;

  2. перед терапевтическим вмешательством не прово­
    дилось определение жизнеспособности пульпы;

  3. не проводилось дополнительных методов обследо­
    ваний или консультаций пациента у специалистов при
    выявлении сопутствующей патологии.

Таким образом, недостаточно тщательное проведе­ние обследования, не назначение дополнительных ме­тодов обследования и консультаций специалистов смежных специальностей приводит к ошибкам в диа­гностике.

Неправильно поставленный врачом диагноз, при­водит к тому, что составляется не адекватный план предполагаемого лечения. Отсюда становится понят­но значение и важность качественного обследования, что, к сожалению, именно в терапевтической стома­тологии является большой редкостью. Основное вни­мание следует уделять сбору анамнеза и анализу жа­лоб пациента, т.к. уже на этом этапе возможно пред­положить характер патологического процесса или за­болевания.

Технические ошибки, как правило, связаны с ману­альными процедурами, и зачастую вызваны отклонени-

72

[

ями в действиях врача от принятых ассоциацией стан­дартов и общепризнаных норм и правил.

Как показывает наш материал недостаточное вни­мание со стороны врача, неумение выслушивать паци­ента, переназначения времени приема являются причи­ной агрессивного поведения пациента, особенно с неус­тойчивой эмоциональной сферой.

Нарушение принципов деонтологии, к сожалению, также является распространенной ошибкой. В частнос­ти, врач может себе позволить не только оценивать ра­боту другого врача, но и критиковать ее. В связи с этим хочется еще раз подчеркнуть, что оценка качества проведенного лечения является прерогативой эксперта. Врач общей практики обязан констатировать клиничес­кую ситуацию состояния полости рта, наличие причин­но-следственной связи между ранее проведенным лече­нием и возникшими осложнениями, выдавать такую информацию пациенту в деликатной форме, и предло­жить, при необходимости, лечение.

Анализ проведенных экспертиз показал, что меди­цинские карты стоматологических больных ведутся с серьезными нарушениями. Причем неправильно оформляются даже те медицинские карты, которые по­сле возникновения конфликтной ситуации были явно переписаны, либо ведутся плохо даже в том случае, когда пациент уведомляет врача, что он не доволен ка­чеством лечения и будет жаловаться в «вышестоящие инстанции». Это говорит о том, что в подавляющей массе практикующие врачи-стоматологи либо просто не придают значения ведению документации, либо не от­дают себе отчет о возможных последствиях небрежнос­ти в ее ведении, несмотря на то, что в различных пуб­ликациях указывается роль качества ведения медицин­ской документации при разрешении споров на досудеб­ном и судебном этапе.

Наш опыт свидетельствует, что основные упущения в ведении документации следующие:

73

,

  • Лечащими врачами, как правило, не вносятся в
    историю болезни сведения о состоянии зубочелюстной
    системы на момент первичного обращения.

  • Зубная формула не заполняется полностью, как
    правило, в истории болезни имеется условное обозначе­
    ние только зуба, подвергшегося лечению.

  • Нередко отсутствует запись о проведении рентге­
    нологического исследования после пломбирования ка­
    налов, что делает невозможным осуществление кон­
    троля качества лечения и при спорах рассматривается
    как дефект.




  • Отсутствуют сведения о предполагаемом плане
    лечения как элемента информирования пациента, и
    этапах его выполнения.

  • Не приводятся данные рентгенограмм.

  • Не отмечены сроки контрольных осмотров после
    завершения санации полости рта.

Имеющиеся упущения в ведении документации и дефекты в первичном обследовании пациентов не все­гда позволяют комиссии оценить стоматологический статус до лечения и являются поводом к отказу от ус­тановления причинно-следственной связи между дейст­виями врача и возникшим осложнением.

Необходимо подчеркнуть, что при погрешностях ве­дения амбулаторных карт или отсутствии записи в ис­тории болезни о динамике лечения все решается в пользу пациента. Поэтому, если врач не пишет подроб­но историю болезни, он заведомо ставит себя в положе­ние обвиняемого.

В тоже время, когда медицинская карта содержит подробные сведения о заболевании, проведенных до­полнительных методах обследования и консультаций специалистов, для экспертной комиссии не представля­ет трудности решение вопроса о не имеющейся причин­но-следственной связи между возникновением, напри­мер, болевого синдрома и действиями врачей.

Для иллюстрации приведем цитаты из дела паци­ентки Г.

Пример № 1.

Пациентка Г., 48 лет, обратилась в стоматологи­ческую клинику с целью протезирования металлокера-мическими мостовидными протезами. Мостовидные протезы были изготовлены и фиксированы на посто­янный цемент. Практически сразу после их установ­ки появились неприятные ощущения (жжение, зуд) не связанные с приемом пищи, боли в области верхней че­люсти слева, появляющиеся во второй половине дня.

В исковом заявлении пациентка указывает, что бо­левой синдром послужил причиной ее госпитализации в стационар с диагнозом гипертонический криз и потре­бовала возмещения материальных затрат и компенса­ции морального вреда за причиненный вред здоровью.

Представленная медицинская документация свиде­тельствует, что в период лечения в стоматологичес­кой клинике пациентка была направлена на консуль­тации к следующим специалистам: хирургу-стомато­логу, терапевту-стоматологу, парадонтологу, хирур-гу-парадонтологу, стоматоневрологу, рентгенологу. Был назначен консилиум с участием терапевта, пара донтолога и ортопеда. Пациентке проводилось рентге­нологическое исследование в динамике.

На комиссию так же была представлена медицин­ская документация из других лечебных учреждений в которых пациентка Г. наблюдалась в этот период.

На основании изучения медицинских документов Г. медико-экспертная стоматологическая комиссия при­шла к следующим выводам:

1. Согласно медицинской карте стоматологической поликлиники № Н у пациентки Г. впервые, т.е. еще до обращения в стоматологическую клинику, были диа­гностированы - красный плоский лишай слизистой


74

75

оболочки полости рта, который характеризуется хро­ническим течением с периодами ремиссии, стомалгия и глоссалгия.

Наличие этого заболевания, а также такого субъ­ективного признака как болевой синдром, обозначенно­го глоссалгия (стомалгия), не является препятствием для проведения протезирования (эндодонтическое ле­чение, изготовление и установка зубных протезов); оно проводится в обычных условиях и каких либо спе­циальных условий с привлечением соответствующих специалистов не требует.

2. Согласно имеющейся медицинской документа­ции, кроме красного плоского лишая слизистой оболоч­ки полости рта у Г. еще до обращения в стоматологи­ческую клинику были диагностированы: артрит ей-сочно-нижнечелюстного сустава слева, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника с корешковыми явлениями, рефлюкс-гастрит, хронический панкреа­тит, гипертоническая болезнь с частыми кризами, смешанное тревожно-депрессивное расстройство, со-матовегетативные пароксизмы. Эти заболевания мо­гут провоцировать болевой синдром, который носит рефлекторный характер. Нельзя исключить, что боле­вой синдром в виде глоссалгии (стомалгии) носит си­туационно-обусловленный характер.

Не является проведенное в стоматологической клинике протезирование и причиной возникновения кризов гипертонической болезни и невроза у пациент­ки Г., так как частота их проявления может быть обусловлена различными факторами, учесть которые практически не возможно (социально-бытовые, кли­матические и пр.).

3. На основании ретроспективной оценки медицин­ских документов и рентгенограмм зубов, экспертная комиссия не усматривает нарушений при проведении протезирования Г.

Пациентка Г. не согласилась с выводами комиссии и обратилась в суд. Суд поддержал учреждение, и боль­ной было отказано в иске, несмотря на ее обращения в различные ведомства, решение суда не изменено.

Мы хотим еще раз обратить внимание на то, что ес­ли даже мы не сумели осуществить досудебного урегу­лирования при судебных разбирательствах выводы на­шей комиссии ни разу не были опровергнуты.

Это наглядный пример того, когда оказалась права клиника и экспертиза. Но это, повторимся, именно те случаи, когда все было правильно описано, все предус­мотрено, пациент направлялся на анализы, проводи­лись консультации.

Следующий случай из нашей практики иллюстри­рует, на наш взгляд, весь спектр возможных ошибок и упущений при лечении пациента.

Пример № 2

Пациентка Л., 17 лет, обратилась к стоматологу по поводу лечения 12, 11 и 21 зубов. Выл диагностиро­ван «средний кариес 21, дефект пломб 12, 11,» и уста­новлены пломбы из гелиокомпозита.

Пациентка пояснила, что сразу после постановки светоотверждаемых пломб у нее появились боли, и в течение трех месяцев она четыре раза обращалась к врачу, однако своевременно помощь ей не была оказа­на. Через три месяца после постановки пломб врачом был установлен диагноз 12, 11 острый периодонтит и начато консервативное лечение заболевания. В резуль­тате через 28 дней в другом лечебном учреждении па­циентке Л. была проведена операция

цистэктомия с резекцией верхушек корней 12, 11 по поводу обостре­ния хронического гранулематозного периодонтита.

Изучение медицинской документации показало, что при оказании стоматологической помощи имелись серь­езные недостатки. А именно: не соблюдены как по фор-

1   2   3   4   5   6   7   8

перейти в каталог файлов


связь с админом