Главная страница
qrcode

Плече-лопаточный периартрит. Posted in Хирургические болезни рук


Скачать 26.41 Kb.
НазваниеПлече-лопаточный периартрит. Posted in Хирургические болезни рук
Дата24.03.2019
Размер26.41 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаПлече-лопаточный периартрит.docx
ТипДокументы
#60271
Каталог

Плече-лопаточный периартрит

. Posted in Хирургические болезни рук

Клиническая картина плече-лопаточного периартрита довольно богата симптомами, часть которых постоянна, часть проявляется на протяжении заболевания и периодически исчезает, чтобы по прошествии некоторого времени появиться вновь в более или менее отчетливом виде.

К постоянным симптомам плече-лопаточного периартрита следует отнести боли в плечевом суставе при определенных движениях, ограничение некоторых видов движения в плечевом суставе наряду с сохранением других движений в нем, обязательное сохранение маятникообразных движений руки, пальпаторная болезненность в одной или нескольких точках плечевого сустава. В то же время профессиональный периартрит всегда протекает при нормальной температуре тела и не сопровождается сколько-нибудь заметными сдвигами в формуле белой крови и реакции оседания эритроцитов. Лишь иногда можно констатировать некоторое повышение температуры кожи в области плечевого сустава, хотя сколько нибудь заметной гиперемии кожи при этом не отмечается. К непостоянным симптомам периартрита следует отнести усиление болей после окончания работы или в ночное время, иррадиацию болей в лопатку, шею или в дистальном направлении, а также некоторые рентгенологические симптомы в виде наличия теней конкрементов, склероза, бугорков или деформаций образований, входящих в плечевой сустав.

Возможность начала плече-лопаточного периартрита с острых болей в плечевом суставе не вызывает сомнений, но на основании своего опыта мы считаем нужным подчеркнуть, что для периартрита профессионального происхождения чрезвычайно характерно постепенное развитие болей, которые в самом начале заболевания вовсе нельзя назвать острыми. Больной с профессиональным плече-лопаточным периартритом никогда не может назвать не только дня и часа начала заболевания, но далеко не всегда назовет месяц, в котором он почувствовал это заболевание. И, в отличие от больных с остро начавшимся периартритом, больной с профессиональным периартритом обращается за врачебной помощью не в день заболевания или очень скоро после этого, а спустя некоторое время. Нередко проходит несколько недель и даже месяцев, прежде чем больной с периартритом профессионального происхождения обратится к врачу.

Характер болей, наблюдаемых у больных с профессиональным плече-лопаточным периартритом, также совсем иной, чем у больных, заболевающих периартритом после травмы, гриппа или ангины. Прежде всего у таких больных боли не только не возникают внезапно, но и не носят такого острого, мучительного характера. У больного с профессиональным периартритом боли обычно грызущие, ноющие, давящие, но никогда не пульсирующие. Иногда больные говорят о ломящих болях («разламывает плечо»), о чувстве сдавливания или, наоборот, распирания в плечевом суставе. Какого бы характера ни были боли в плечевом суставе, они поначалу непостоянны. Кроме того, боли проявляют себя по-разному не только в отношении их интенсивности и характера, но также и в отношении постоянства на протяжении суток. Некоторые больные отмечают, что боли держатся на протяжении всех суток, несколько меняясь за то или иное время. Таких больных сравнительно немного. Многие больные сообщают, что боли особенно сильно беспокоят с утра, сразу же после сна, а затем через час — два после начала работы или проходят совсем, или напоминают о себе значительно меньше, чем до этого. Немало больных подчеркивает, что самая мучительная часть суток — это ночное время, когда боли принимают особенно ожесточенный характер, и больной не может уснуть или, уснув, просыпается от малейшего неосторожного движения, за которым следует новый приступ болей. И к утру больной, не спавший большую часть ночи, становится утомленным, раздражительным, приступает с трудом к своей работе, заканчивает смену, почти не чувствуя болей, но с ужасом ожидает очередной ночи, не сулящей ни сна, ни отдыха. Само собой разумеется, что очень много больных считает самым трудным для себя временем ту часть суток, на которую выпадает рабочая смена, когда каждое до этого привычное движение становится трудным и болезненным. Именно оттенками интенсивности болей, их характером и их зависимостью от работы можно объяснить причину иногда относительно ранней, и иногда довольно поздней обращаемости больных к врачебной помощи. Опыт показывает, что больные с профессиональным плече-лопаточным периартритом раньше всего обращаются к врачу в случаях, когда быстро нарушается работа, и, конечно, те, у которых боли резко выражены.

Как бы долго ни длилось относительное благополучие и как бы ни были невелики боли в плечевом суставе, постепенно наступает ухудшение; боли становятся более упорными, более продолжительными, а работать становится все труднее.

В литературе имеются указания на то, что больные с плече-лопаточным периартритом нередко или даже часто очень чутко реагируют на перемену погоды, улавливают приближение ее переиены, а приближение или наступление прохладных и дождливых дней приводит к усилению болей (М. М. Дитерихс, Anger, Shaer и др.). Потепление, наоборот, несколько облегчает боли, и хорошее, сухое лето — самая лучшая пора для больных плече-лопаточным периартритом. По нашим наблюдениям, такого рода реакции на климатические условия отмечаются довольно редко, и их значение для диагностики периартрита невелико. Более того, мы полагаем, что для больных профессиональным плече-лопаточным периартритом такого рода реакции совсем нехарактерны. Это не относится к явному охлаждению области плечевого сустава, приводящему нередко к усилению болей.

Ограниченные движения в плечевом суставе. Одновременно с появлением болей или очень скоро вслед за этим больные начинают все более отчетливо замечать, что, во-первых, они возникают и усиливаются при выполнении определенных движений и, во-вторых, некоторые движения становятся несколько ограниченными, а вскоре и невыполнимыми. Здесь показания больных единодушны — боли появляются и усиливаются при отведении и ротации плеча, и именно эти движения становятся все более ограниченными.

Нет такого больного с плече-лопаточным периартритом, у которого не страдало бы в той или иной степени отведение плеча, и подавляющее большинство таких больных может выполнять отведение плеча до определенного предела, за которым оно становится чрезвычайно болезненным и практически (активно) невыполнимым (рис. 2).

симптомы плече-лопаточного периартрита

Рис 2. Отведение плеча затруднено и ограничено, лопатка смещается кверху и кнаружи.

Возникает некая критическая зона, какой-то рубеж, закоторый очень трудно и очень больно отвести руку. Но если этот рубеж как-то преодолеть, то дальше отведение совершается (активно и пассивно) без особенных трудностей и безболезненно. Этот симптом (Дауборна) является одним из наиболее характерных при плече-лопаточном периартрите и, как нам кажется, может считаться даже патогномоничным. По данным Kurnett, наибольшая болезненность при боковом отведении плеча возникает на участке между 75 и 90°, а после прохождения плеча за пределы этой зоны боли исчезают, и дальнейшее отведение плеча может продолжаться до возможного предела безболезненно. По данным И. Л. Крупко, боли при отведении плеча с особенной отчетливостью возникают на участке 60—80°. На основании собственных наблюдений, максимальные боли возникают и держатся в зоне, указанной И. Л. Крупко. Этот очень важный и постоянный симптом можно объяснить тем, что при отведении плеча за известный предел начинают особенно сильно травмироваться участки капсулы плечевого сустава, подакромиальная и поддельтовидная сумки, большой бугорок плечевой кости, подостная и надостная мышцы — каждое из этих образований в отдельности или в различных комбинациях, а после прохождения зоны, в пределах которой сдавление особенно отчетливо, сдавление уменьшается и, наконец, исчезает, вслед за чем уменьшаются и исчезают боли. Механизм образования симптома Дауборна схематически представлен на рис. 3.

Механизм возникновения симптома Дауборна

Рис 3 Механизм возникновения симптома Дауборна (схематически).

Сглаживание или полное исчезновение симптома Дауборна имеет очень важное значение для объективной оценки функции руки и результатов лечения периартрита. Этот симптом необходимо учитывать и при временных переводах на работу, которую следует подбирать таким образом, чтобы при ее выполнении не требовалось отводить плечо за пределы критической зоны, т. е. больше, чем за 45—50°.

Если для некоторых больных ограничение отведения плеча является обстоятельством неприятным и даже тягостным, но не исключающим возможности продолжения работы в своей профессии с полной или почти полной нагрузкой (некоторые категории штамповщиков, прессовщиков, сборщиков, фрезеровщиков и т. д.), то для многих других больных продолжение работы в своей профессии становится невыполнимым (штукатуры, подавляющее большинство маляров, каменщики, кочегары, садчики и съемщики кирпича, розничницы, съемщицы пряжи и т. д.).

Следует отметить, что обострение болей при хроническом течении плече-лопаточного периартрита обычно сочетается с еще большим ограничением отведения плеча, хотя постоянного и строгого параллелизма между интенсивностью болей и степенью ограничения отведения руки отметить нельзя.

Боли по ночам, которые, по данным И. Л. Крупко, отмечаются у 98% больных с плече-лопаточным периартритом, также далеко не всегда отмечаются в строгом соответствии с ограничением отведения плеча. Нередко периоды обострения ночных болей протекают без нарастания ограничения отведения плеча.

Сохранение маятникообразных движений плеча свидетельствует прежде всего о том, что нет оснований для предположения артрита плечевого сустава, при котором и эти движения неосуществимы даже в малой степени. Дело в том, что при выполнении маятникообразных движений не подвергаются травматизации те участки капсулы плечевого сустава и параартикулярные ткани, которые вовлекаются в дегенеративно-дистрофический процесс при периартрите. При подборе временной или постоянной работы больным периартритом плечевого сустава следует помнить не только о границах возможного и практически в данном случае осуществимого отведения плеча, но также о возможности выполнения маятникообразных движений, вполне осуществимых больными независимо от тяжести периартрита. Значительная часть больных плече-лопаточным периартритом способна выполнять маятникообразные движения не в полном объеме, а в пределах 30—40° вперед и назад.

К постоянным симптомам плече-лопаточного периартрита следует отнести также ограничение ротации плеча, причем особенно страдает ротация плеча кнутри. Неосуществимо или, по крайней мере, значительно затруднено и весьма болезненно закладывание руки за спину (рис. 4). В лучшем случае больному удается завести пальцы больной руки за заднюю ость подвздошной кости, но никогда до позвоночника или, тем более, до нижнего угла противоположной лопатки. Как совершенно справедливо отмечает В. Г. Вайнштейн, в связи с этим больные испытывают значительные затруднения при надевании одежды. Особенно эти трудности заметны при застегивании подтяжек сзади у мужчин и при застегивании лифа у женщин, которые нередко вносят всякие поправки в конструкцию этой части одежды.

симптомы плечелопаточного периартрита

Рис. 4. Закладывание руки за спину ограничено или невыполнимо. Угол и внутренний край лопатки при этом сильно выдаются

При пальпации области плечевого сустава больного плече-лопаточным периартритом во всех без исключения случаях удается выявить по крайней мере одну отчетливо болезненную точку, а нередко две, три и больше болевых точек. Одни из этих болевых точек встречаются чрезвычайно часто, другие — несколько реже. Не всегда у больных и даже у одного и того же больного в разные периоды болезни пальпация одинаково болезненна, но значение болевых точек для диагностики и оценки динамики патологического процесса в пер партикулярных тканях трудно переоценить. По частоте выявления локальной болезненности на первом месте, по нашим данным, находится большой бугорок плечевой кости. Уже небольшого нажима на большой бугорок оказывается достаточно, чтобы в этом месте появилась болезненность. При этом у значительной части больных умеренная ротация плеча кнутри приводит к уменьшению болей, хотя давление на большой бугорок пальцами пальпирующей руки продолжается. Несколько реже болезнен при пальпации малый бугорок. Часто определяемая пальпаторная болезненность межбугорковой бороздки свидетельствует о том, что имеет место тендовагинит сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Совсем нередко отмечается болезненность при пальпации подакромиальной зоны, акромио-ключичного сочленения, сравнительно редко отмечается болезненность при пальпации дельтовидной мышцы (рис. 5 и 6). Следует отметить, что некоторые болевые точки, которые считаются весьма типичными для плече-лопаточного периартрита, по нашим наблюдениям, свидетельствуют не столько о периартрите, сколько о том, что, наряду с периартритом, имеется патология шейного отдела позвоночника (остеохондроз, дискоз) с присущими ей неврологическими симптомами. Например, среди постоянных симптомов периартрита И. Л. Крупко называет болезненность при надавливании на край трапециевидной мышцы. Мы также встречали этот симптом у многих больных плече-лопаточным периартритом, но во всех этих случаях обязательно имелась одна из форм патологии шейного отдела позвоночника с клиническими проявлениями в виде шейной плексалгии, шейно-плечевого плексита или радикуло-плексита. Таким образом, этот симптом имеет значение для дифференциальной диагностики периартрита и некоторых топографически близких к нему, но все же других заболеваний.

симптомы при плечелопаточном периртрите

Рис. 5. Болезненные зоны, проецирующиеся по передней поверхности плечевого сустава при различных формах периартрита.

1 — чувствительная зона, соответствующая большому бугорку; 2 — болезненный участок у места прикрепления дельтовидной мышцы; 3 — область межбугорковой борозды; 4 — болевая зона при коракоидите; 5— область малого бугорка; 6 — болезненная зона плечевого сплетения; 7 — ключично-акромиальное сочленение.

периартрит плечевого сустава

Рис. 6. Болезненные зоны, проецирующиеся по задней поверхности плечевого сустава.

8 — болевая точка подакромиального отростка; 9 — зона подкрыльцового нерва и нижнего заворота; 10 — зона иррадиирующих болей на задней поверхности шеи.

У многих больных периартритом плечевого сустава определяется хруст при движениях в плечевом суставе. По частоте выявляемости этот симптом может быть отнесен к постоянным. Однако значение этого симптома для диагноза и для решения экспертных вопросов очень невелико. Дело в том, что выраженность, звучность, постоянство, стойкость хруста находятся вне всякой зависимости от степени выраженности клинической картины заболевания и, прежде всего, болей и ограничения движения. Более того, как раз наиболее тяжелые случаи периартрита с резко ограниченной подвижностью в плечевом суставе и жестокими стойкими болями протекают без хруста. Кроме того, очень часто отчетливый хруст при движениях плеча определяется не только на больной стороне, но и на стороне, где болей нет и не было, а движения совершенно не ограничены. Нередко после длительного лечения, когда боли проходят, а движения в плечевом суставе полностью или частично восстанавливаются, хруст остается таким же отчетливым, как и до лечения.

Среди непостоянных симптомов плече-лопаточного периартрита упоминаются и такие, как иррадиация болей в шею, лопатку, пальцы, а также понижение мышечной силы кисти и парестезии руки (Г. Д. Аронович, С. С. Вер мель, В. Г. Вайнштейн, И. Л. Крупко, Я. Ю. Попелянский и др.). И. Л. Крупко отмечает иррадиацию болей у 77% своих больных периартритом. На основании собственных наблюдений мы не можем отнести эти симптомы ни к редким, ни к частым — эти симптомы вообще не относятся к плече-лопаточному периартриту, а только к проявлениям остеохондроза шейного отдела позвоночника, нередко сочетающегося с плече-лопаточным периартритом. Более того, преобладание таких симптомов над кардинальными симптомами периартрита — тугоподвижностью и болями при движениях, особенно при отведении плеча, — служит лучшим доказательством поражения не периартикулярных тканей, а шейного отдела позвоночника. Об этой стороне диагностики плече-лопаточного периартрита мы скажем несколько ниже.

Динамометрические исследования, проведенные нами более чем у ста больных, показали, что признаков ослабления силы сжатия на больной руке в начале заболевания вообще не отмечается, и только у больных, очень долго не работавших и щадивших руку, можно констатировать понижение показателей динамометра. В то же время при шейных радикулитах и радикуло-плекситах, протекающих в сочетании с периартритом или без него, отмечается довольно рано наступающее и весьма отчетливо выраженное понижение этих показателей.

Общеизвестна возможность наступления более или менее выраженных мышечных атрофии у больных плече-лопаточным периартритом, но сведения о частоте этого симптома весьма разноречивы, так же как и указания на мышцы, особенно часто подвергающиеся атрофии. Так, например, И. Л. Крупко отмечает атрофию надостной, подостной и дельтовидной мышц у 100% наблюдавшихся им больных с периартритом. При этом он делает оговорку, что такие атрофии наблюдались «при дальнейшем развитии процесса», имея, по-видимому, в виду хроническое, затяжное течение. При самом пристальном обращении внимания на состояние мускулатуры плечевого пояса мы не смогли обнаружить атрофии той или иной мышцы или группы мышц чаще, чем у 9% больных, причем это были больные, длительно и безуспешно лечившиеся, переводившиеся на длительное время на облегченную работу и, наконец, получившие инвалидность. Трудно объяснить причину, по которой И. Л. Крупко обнаруживал мышечную атрофию в 11 раз чаще, чем мы. Единственно приемлемым объяснением является различный по своему составу контингент больных. И. Л. Крупко, перечисляя причины заболевания своих 150 больных, указывает, что таковой у 55 была травма, у 16 — грипп, у 65 — неизвестные обстоятельства и только у 14 больных (9,3%) — «характер работы». Совершенно очевидно, что посттравматические периартриты, об особой тяжести которых писал еще Duplay, имеют и несколько более специфически тяжелую симптоматику. Весьма вероятно (об этом И. Л. Крупко не пишет), что немалая часть этих больных имела, помимо периартрита, и шейный остеохондроз с присущей ему патологией корешков и сплетений. Независимо от того, насколько часто удается определить атрофию мышц плечевого пояса, этот симптом не имеет никакого значения для своевременной диагностики периартрита, и значение его становится весьма существенным при решении экспертных вопросов трудоспособности и профессиональной пригодности больного.

Некоторые больные отмечают усиление болей при перемене погоды, прежде всего похолодании, увеличении влажности. При ближайшем рассмотрении оказывается, что дело идет не столько о перемене погоды, сколько о конкретных условиях труда, о работе, которую приходится выполнять в условиях охлаждения на открытых площадках, на сквозняках. Таким образом, усиление болей при перемене климатических условий можно отнести в лучшем случае к непостоянным симптомам, значение которых для диагностики плече-лопаточного периартрита невелико. Значительно большее значение приобретает этот симптом для диагностики плекситов, радикуло-плекситов и плексалгий шейно-плечевой локализации.
перейти в каталог файлов


связь с админом