Главная страница
qrcode

Реабилитация пациентов


НазваниеРеабилитация пациентов
Дата29.05.2020
Размер2.77 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаПолное отсутствие зубов. Учебное пособие..pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипУчебно-методическое пособие
#69770
страница1 из 8
Каталог
  1   2   3   4   5   6   7   8
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова»
Ю.Н. УРУКОВ Р.А. САЛЕЕВ
В.Н. ВИКТОРОВ Н.С. ФЕДОРОВА
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ
С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ
Учебно-методическое пособие
Чебоксары
2018
УДК 616.314.089.23(075.8)
ББК Р668я73
У73
Рецензенты:
В.И. Шемонаев – д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой ортопедической стоматологии ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава РФ;
А.В. Гуськов – канд. мед. наук, доцент, декан стоматологического факультета ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России
Уруков Ю.Н.
У73
Стоматологическая ортопедическая реабилитация пациентов с полным отсутствием зубов: учеб.-метод. пособие / Ю.Н. Уруков, Р.А. Салеев, В.Н. Викторов, Н.С. Федорова. Чебоксары: Издво Чуваш. ун-та, 2018. 108 с.
ISBN 978-5-7677-2717-9
Посвящено одному из основных разделов ортопедической стоматологии – протезированию пациентов с полным отсутствием зубов. Детально рассмотрены этиологические факторы, приводящие к указанной патологии; клинические проявления, приведены действующие в настоящее время классификации, подробно изложены и проиллюстрированы цветными фотографиями и схемами клинико-лабораторные этапы изготовления полных съемных протезов. Заключительный раздел учебного пособия посвящен вопросам адаптации пациентов к полным съемным протезам и возможным реакциям тканей протезного ложа на применение полных съемных протезов, изготовленных из полимеров акрилового ряда.
Для студентов IV–V курсов стоматологического факультета, обучающихся по специальности
«Стоматология ортопедическая», клинических ординаторов, врачей-стоматологов.
Ответственный редактор д-р мед. наук, профессор Ю.Н. Уруков
Утверждено Учебно-методическим советом университета
ISBN УДК 616.314.089.23(075.8)
ББК Р668я73
© Издательство Чувашского университета, 2018
© Уруков Ю.Н., Салеев Р.А.,
Викторов В.Н., Федорова Н.С., 2018
ПРЕДИСЛОВИЕ
Данное учебно-методическое пособие предназначено для проведения практических занятий у студентов IY курса по разделу ортопедической стоматологии «Протезирование пациентов с полным отсутствием зубов». Учебно-методическое пособие разделено на практические занятия, согласно утвержденной рабочей программе, составленной в соответствии с ФГОС ВПО 2017 г.
Контроль знаний студентов складывается из проверки исходного уровня знаний по смежным дисциплинам или по разделам, преподаваемым на кафедре ранее, и проверки знаний по теме занятия.
Вопросы, задаваемые на данном этапе, отражены в соответствующих разделах учебно-методического пособия.
Теоретическая часть практического занятия предполагает дискуссию между преподавателем и аудиторией. Преподаватель объясняет студентам теоретическое обоснование мануальных навыков, выполнение которых предполагается на данном практическом занятии.
Демонстрационная часть практического занятия предполагает показ преподавателем тематических больных, расставление правильных акцентов, ориентированных на тему практического занятия. Демонстрация лабораторных этапов зубным техником лаборантом имеет своей целью дополнение клинических знаний и умений лабораторными, знакомство с зуботехническим оборудованием и выработка навыков по его эксплуатации.
Самостоятельная работа студентов предполагает наработку мануальных навыков, необходимых в дальнейшей работе врача стоматолога-ортопеда.
Обобщение занятия строится на анализе ошибок, допущенных студентами в процессе освоения темы практического занятия. Разбираются непонятные теоретические аспекты, возникшие клинические и лабораторные ошибки и пути их устранения. В заключение занятия преподаватель озвучивает последующую тему, расставляет акценты, значимые для изучения нового материала, рекомендует литературу для самостоятельной подготовки студентов к новому практическому занятию.
Учебный материал, последовательно изложенный в данном пособии, поможет студентам освоить базовый уровень дисциплины и успешно сдать экзамен по ортопедической стоматологии.
ЗАНЯТИЕ 1
П
ОЛНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ
.
Э
ТИОЛОГИЯ
.
К
ЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
.
И
ЗМЕНЕНИЯ В ЧЕЛЮСТНО
-
ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ПАЦИЕНТОВ
С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ
Цель занятия:
1. Изучение студентами стоматологического факультета:
– этиологических факторов, приводящих к полной потере зубов;
клинических проявлений полного отсутствия зубов, отражающихся, как на лице пациента, так и в полости рта;
– анатомо-физиологических особенностей костной ткани беззубых челюстей;
– анатомо-физиологических особенностей слизистой оболочки полости рта пациентов с полным отсутствием зубов.
2. Освоение методики обследования пациентов с полным отсутствием зубов.
Демонстрация ассистентом:
1. Осмотр лица, пальпация кожных покровов, области височно-нижнечелюстного сустава, челюстных костей, углов нижней челюсти, визуальный анализ открывания рта, движения нижней челюсти.
2. Осмотр мягких тканей полости рта, языка, слизистой оболочки, пальпация слизистой оболочки костной основы челюстей.
3. Определение болевой чувствительности различных зон слизистой оболочки протезного ложа
(эстезиометрия).
4. Анализ звукопроизношения.
5. Снятие оттисков с беззубых челюстей для изготовления индивидуальных ложек.
Контрольные вопросы для проверки исходных знаний:
1. Анатомическое строение верхней и нижней челюсти.
2. Особенности анатомического строения беззубых челюстей.
3. Схема обследования пациентов в клинике ортопедической стоматологии.
4. Клиническая картина эмоционального напряжения пациентов на приёме у врача стоматологаортопеда.
5. Принципы психологической подготовки пациентов перед стоматологическим лечением.
Контрольные вопросы по теме занятия:
1. Цели ортопедического лечения пациентов с полным отсутствием зубов.
2. Местные факторы, приводящие к полному отсутствию зубов.
3. Общие факторы, приводящие к полному отсутствию зубов.
4. Изменения в лицевом скелете при полном отсутствии зубов.
5. Механизм развития старческой прогении.
6. Классификации беззубых челюстей по Келлеру, Шредеру.
7. Определение морфологических особенностей твёрдых и мягких тканей протезного ложа.
8. Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа беззубых челюстей. Классификация типов слизистой оболочки протезного ложа по Суппли.
9. Определение зон податливости по Люнду.
Содержание занятия
Стоматологическая ортопедическая реабилитация пациентов с полной потерей зубов представляет собой сложную проблему создания зубных протезов, полноценных в функциональном и эстетическом отношении.
Значительная или полная потеря зубов чаще встречается в возрасте 60 лет и старше. В возрасте 40 лет и старше данная патология наблюдается лишь у 15% людей [10].
Наиболее частой причиной развития полной вторичной адентии является кариес зуба и его осложнения. Обоснованной причиной удаления зуба по поводу осложненного кариеса является полная деминерализация твердых тканей зуба, и разрушение его коронковой части, не подлежащее восстановлению штифтовыми ортопедическими конструкциями (рис. 1).
Рис. 1. Этиология. Местные факторы.
Осложнения кариозного поражения твердых тканей зубов [8]
Следующей причиной возможной потери зубов можно назвать хронический периодонтит, гранулирующая и гранулематозная формы которого характеризуются наличием очага разрушения периапекальных тканей 10 мм и более, при невозможности комплексного лечения и полноценного пломбирования корневого канала (рис. 2).
Рис. 2. Этиология. Местные факторы.
Осложнения кариозного поражения твердых тканей зубов [15]
Довольно часто местным фактором, предшествующим развитию полной вторичной адентии, являются заболевания пародонта: острые и хронические пародонтиты и хронический пародонтоз. При перечисленных заболеваниях, как правило, за короткий временной промежуток происходит удаление функциональных групп зубов третей и четвертой степени подвижности (рис. 3).
Некариозные поражения зубов, такие как эрозивная и деструктивная формы флюороза, аплазия эмали, как проявление системной гипоплазии эмали и дентина, некроз твердых тканей зуба, химический (кислотный) некроз, компьютерный, радиационный, также могут служить местной причиной полной вторичной адентии (рис. 4).

Рис. 3. Этиология. Местные факторы. Заболевания пародонта [13]
Рис. 4. Этиология. Местные факторы.
Некариозные поражения твердых тканей зубов [5; 6]
В меньшей степени местными этиологическими факторами полной вторичной адентии могут выступать механическая травма зубов и альвеолярных отростков одной или нескольких челюстных костей и оперативные вмешательства, сопровождающиеся удалением зубов и резекцией альвеолярных отростков челюстных костей.
Общими факторами, приводящими к полной вторичной адентии, следует назвать, в первую очередь, заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, болезнь Иценко-Кушинга и пр.), системные заболевания соединительной ткани, заболевания крови, лучевую болезнь, проявляющиеся пародонтальным синдромом, приводящим к быстрой утрате зубов (рис. 5).
Очень редко встречается первичная (врожденная) адентия, обусловленная пороками развития зубочелюстной системы.
Рис. 5. Этиология. Общие факторы. Парадонтальный синдром [14]
Клиническая картина беззубого рта зависит от причины, вызвавшей потерю зубов, времени, прошедшего с момента их удаления, возраста пациента и ряда других сугубо индивидуальных особенностей организма. Обследование пациента следует начинать с внешнего осмотра пациента.
Лицо пациента с полным отсутствием зубов имеет так называемое «старческое выражение лица», что предполагает снижение высоты нижней трети лица, развитие дряблости мышц, появление вертикальных морщин вокруг запавших губ, опускание углов рта, кончика носа, наружных углов глаз, выраженность носогубных и подбородочной складок, выдвижение вперед нижней челюсти и
формирование одного из основных лицевых симптомов полной адентии «старческой прогении» (рис.
6).
Рис. 6. Перестройка органов челюстно-лицевой области в связи с полным отсутствием зубов. Внешний вид пациентов
При полной потере зубов, наряду с эстетическими трансформациями, можно наблюдать и функциональные изменения челюстно-лицевой области, которые проявляются в затруднении носового дыхания, нарушении звукопроизношения и речи, отсутствии полноценного пережевывания пищи и, как следствие, развитии заболеваний пищеварительной системы.
Одним из характерных лицевых симптомов полного отсутствия зубов является выступание подбородка вперед, так называемая «старческая прогения», которая характеризуется изменением соотношений челюстей в трансверзальном направлении (рис. 7).
Рис. 7. Старческая прогения [1; 18]
Механизм образования можно представить следующим образом. В ортопедической стоматологии принято различать, помимо зубной дуги, альвеолярную и базальную. Под альвеолярной дугой подразумевают линию, проведенную по гребню альвеолярного отростка. Базальная дуга проходит по верхушкам корней. Поскольку на верхней челюсти коронки наклонены кнаружи, а корни внутрь, то зубная дуга верхней челюсти шире альвеолярной и базальной дуг. На нижней челюсти, наоборот, вследствие наклона коронок зубов внутрь, а корней кнаружи, зубная дуга нижней челюсти у же альвеолярной и базальной дуг. По этой причине в связи с потерей зубов широкая альвеолярная дуга нижней челюсти перекрывает более узкую альвеолярную дугу верхней челюсти, что сопровождается выступанием нижней челюсти вперед и созданием прогенического соотношения беззубых челюстей.
Помимо этого на верхней челюсти атрофии больше подвергается вестибулярная поверхность альвеолярного отростка, а на нижней – язычная, т.е. верхняя альвеолярная дуга становится еще более узкой, в то время как нижнечелюстная расширяется (рис. 8).

Рис. 8. Механизм развития старческой прогении [1]
Прогрессирующая атрофия костной ткани захватывает не только альвеолярные отростки челюстных костей, но и элементы височно-нижнечелюстного сустава. Суставная ямка становится отлогой, а головка нижней челюсти приобретает цилиндрическую форму. Происходит смещение суставных головок кзади и кверху, что неизбежно приводит к изменению формы суставного диска. Деформация всех элементов височно-нижнечелюстного сустава основывается на функциональной перегрузке и приводит к развитию деформирующего артроза (рис. 9).
Рис. 9. Перестройка органов челюстно-лицевой области в связи с полным отсутствием зубов [17]
При полной потере зубов изменяется функция жевательных мышц. В результате уменьшения нагрузки мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми и атрофируются.
После удаления зубов альвеолярные отростки челюстных костей обычно выражены хорошо, однако со временем они атрофируются.
Для оценки состояния костной ткани беззубых челюстей применяются различные классификации, в основу которых положены величина, характер атрофии костной ткани и изменения слизистой оболочки, связанные с этим процессом.
Шредер (H. Schreder, 1927) различает три типа верхних беззубых челюстей. Первый тип характеризуется хорошо сохранившимся альвеолярным отростком, хорошо выраженными альвеолярными буграми и высоким небным сводом. Переходная складка и места прикрепления уздечек и жевательных мышц расположены относительно высоко. Прогноз успешности протезирования для этого типа беззубых челюстей весьма благоприятный (рис. 10).
При втором типе наблюдается средняя степень атрофии альвеолярного отростка: альвеолярные бугры сохранены и умеренно развиты; свод неба выражен ясно, но несколько уплощен, поперечные складки твердого неба сглажены; переходная складка расположена несколько ближе к вершине альвеолярного отростка; характерно не высокое прикрепление уздечек и складок.
Прогноз успешности протезирования для этого типа беззубых челюстей удовлетворительный (рис. 11).
Рис. 10. Классификация беззубых челюстей по Шредеру.
1-й тип [2]

Рис. 11. Классификация беззубых челюстей по Шредеру. 2-й тип [2]
Третий тип верхней челюсти характеризуется резко выраженной атрофией: альвеолярные отростки и бугры отсутствуют. Твердое небо плоское, рельеф небных складок полностью отсутствует. Переходная складка расположена в одной горизонтальной плоскости с твердым небом. Прогноз успешности протезирования для этого типа беззубых челюстей не благоприятный (рис. 12).
Рис. 12. Классификация беззубых челюстей по Шредеру. 3-й тип [2]
Келлер (Kehller, 1929) различает четыре типа беззубых нижних челюстей. При первом типе альвеолярные отростки незначительно и равномерно атрофированы. При этом ровно округленный альвеолярный гребень является хорошим основанием для протеза и ограничивает свободу движений при его смещении вперед и в стороны. Точки прикрепления мышц и складок слизистой оболочки расположены у основания альвеолярного отростка (рис. 13).
Рис. 13. Классификация беззубых челюстей по Келлеру. 1-й тип [9; 3]
При втором типе имеет место выраженная, но равномерная атрофия альвеолярного отростка. При этом альвеолярный гребень едва возвышается над дном полости рта, представляя в переднем отделе узкое образование. Места прикрепления мышц расположены почти на уровне гребня (рис. 14).

Рис. 14. Классификация беззубых челюстей по Келлеру. 2-й тип [9, 3]
Третий тип характеризуется выраженной атрофией альвеолярного отростка в боковых отделах при относительно сохранившемся в переднем отделе (рис. 15).
Рис. 15. Классификация беззубых челюстей по Келлеру. 3-й тип [9, 3]
При четвертом типе атрофия альвеолярного отростка наиболее выражена в переднем отделе при относительной сохранности в боковых отделах нижней челюсти (рис. 16).
Изменения, развивающиеся в полости рта после удаления зубов, захватывают не только альвеолярные отростки, но и слизистую оболочку полости рта.
Суппле (Supple)одним из первых опубликовал общую характеристику слизистой оболочки протезного ложа с клинических позиций. Он выделял четыре класса.
Рис. 16. Классификация беззубых челюстей по Келлеру. 4-й тип [9, 3]
1-й класс – нормальная слизистая оболочка: розовая, плотная, умеренно податливая и увлажненная – «идеальное протезное ложе» (рис. 17).

Рис. 17. Характеристика слизистой оболочки полости рта
(классификация Суппле). 1-й класс [19]
2-й класс – атрофированная слизистая оболочка: бледно-розового цвета, тонкая, сухая, легко поддающаяся травмированию – «твердое протезное ложе» (рис. 18).
Рис. 18. Характеристика слизистой оболочки полости рта
(классификация Суппле). 2-й класс [20]
3-й класс – гипертрофированная слизистая оболочка: гиперемированная, рыхлая, влажная, образует дополнительные складки и тяжи, с признаками катарального воспаления – «мягкий рот»
(рис. 19).
Рис. 19. Характеристика слизистой оболочки полости рта
(классификация Суппле). 3-й класс [21]
4-й класс – свободно-подвижная слизистая оболочка, полнокровная, напоминающая петушиный
«болтающийся» гребень (рис. 20).

Рис. 20. Характеристика слизистой оболочки полости рта
(классификация Суппле). 4-й класс [4]
Конечно, ни одна из имеющихся классификаций не претендует на исчерпывающую характеристику беззубых челюстей. Однако их использование удобно в качестве инструмента описания имеющихся клинических изменений.
Схема описания диагноза при полной вторичной адентии
Беззубая в/ч ______ типа по Шредеру, беззубая н/ч ______ типа по Келлеру. Слизистая оболочка
______ класса по Суппле. Функциональные и эстетические нарушения челюстно-лицевой области, являющиеся следствием осложненного кариозного процесса, (заболеваний твердых тканей зубов некариозного характера, заболеваний пародонта и т.д.).
Большинство исследователей связывает податливость слизистой оболочки твердого неба и альвеолярных отростков со структурными особенностями подслизистого слоя в зависимости от величины в нем жировой и железистой ткани.
Слизистая оболочка, покрывающая верхнюю челюсть, имеет разную степень податливости, пределы колебания которой от 0,2 до 4 мм, выведенные Штренгом экспериментальным методом, позволили Люнду выделить четыре зоны:
Область сагиттального небного шва. Срединная фиброзная зона, обладает минимальной степенью податливости, вследствие сращения с надкостницей (рис. 21).
Рис. 21. Зоны податливости слизистой оболочки рта по Люнду.
Срединная фиброзная зона
Область альвеолярного отростка и прилегающая к нему зона. Периферическая фиброзная зона покрыта слизистой оболочкой с тонким подслизистым слоем и, в результате этого, обладает незначительной степенью подвижности (рис. 22).
Передний отдел твердого нёба. Зона поперечных складок или жировая зона, покрыта слизистой оболочкой, имеющей подслизистый слой толщиной 1-2 мм и отличается податливостью средней степени (рис. 23).

Рис. 22. Зоны податливости слизистой оболочки рта по Люнду.
Периферическая фиброзная зона
Рис. 23. Зоны податливости слизистой оболочки рта по Люнду.
Жировая зона
Задний отдел твердого нёба имеет подслизистый слой, богатый железистой тканью. Слизистая оболочка этой зоны обладает наибольшей степенью податливости (рис. 24).
Рис. 24. Зоны податливости слизистой оболочки рта по Люнду.
Железистая зона
  1   2   3   4   5   6   7   8

перейти в каталог файлов


связь с админом