Главная страница
qrcode

Соколов В.Н., Аветиков Д.С. - Пластическая реконструктивно-восстановительная и косметическая хирургия. Руководство для интернов и врачей медицинское информационное агенство москва 2004 год


НазваниеРуководство для интернов и врачей медицинское информационное агенство москва 2004 год
АнкорСоколов В.Н., Аветиков Д.С. - Пластическая реконструктивно восстановительная и косметическая хирургия.pdf
Дата13.03.2019
Размер2.06 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаSokolov_V_N__Avetikov_D_S_-_Plasticheskaya_rekonstruktivno-vosst
оригинальный pdf просмотр
ТипРуководство
#59141
страница14 из 36
Каталог
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   36
Операции по замещению обширных проникающих дефектов головы и шеи
комбинированными
артеризированными
трансплантатами
из
различных
анатомических донорских регионов
Клинические ситуации, при которых используется два, три и более лоскутов,
требуют тщательного планирования. При планировании операции на первом этапе очень важно сразу определить сложные взаимоотношения между лоскутом передней грудной стенки, слизистой оболочкой щек и забраловидным лоскутом с поверхности головы. Если грудной лоскут подшить очень глубоко под язык с образованием вогнутой поверхности дна полости рта, то длины его может не хватить для формирования нижней губы.
Внешний лоскут в этом случае сшивают с краем внутреннего, и линия роста волоса обнаруживается возле края ротовой щели. Это обстоятельство в дальнейшем является причиной множества неудобств из—за того, что волосы падают в рот и увлажняются.
Борода приобретает неопрятный вид. Кроме того, при наличии глубокого дна полости рта под языком задерживается пища.
Для предотвращения указанных осложнений следует формировать дно полости рта с максимальным выводом грудного лоскута изо рта. Для создания предполагаемой красной каймы периферический отдел грудного лоскута отгибают вниз под прямым углом, накладывая полукруглые швы на подкожную жировую клетчатку. Забраловидный лоскут подшивают по краю грудного, ниже места перегиба. На втором этапе операции горизонтальную площадку отгибают по центру вверх под прямым углом, формируя одновременно нижнюю губу. Линия роста волос при этом проходит на 2 см ниже ротовой щели, в результате создаются естественные контуры бороды.
Ножки забраловидного лоскута отсекают косыми разрезами от углов рта вдоль границы сохраненного волосяного покрова щек к подчелюстным участкам, не обязательно проводить симметричные разрезы. Однако, нужно учитывать густоту волосяного покрова на щеках. Если волосы на щеках растут редко, то теменную площадку формируют симметрично и большего размера, замещая ею нижние и средние отделы щеки, для формирования в дальнейшем эстетично естественной бороды. Красную кайму нижней губы восстанавливают из остатков собственных тканей лоскута красной каймы верхней губы на питающей ножке, которые перемещают по методу Аббе.
Все пластические операции можно сделать на протяжении 2–2,5 месяцев.
Костную пластику мы осуществляем через 6–8 месяцев. Сохраненная питающая ножка лоскута, что включает большую грудную мышцу, обеспечивает хорошее кровоснабжение сформованных тканей, в результате чего создаются благоприятные условия для приживления костного трансплантата. Пересадка кости, выполненная у пяти больных, позволила у всех восстановить непрерывность нижней челюсти. Мы приводим несколько клинических примеров использования комбинированных артеризированных трансплантатов у пациентов с обширными дефектами тканей головы и шеи.
Пациент К. поступил в клинику с диагнозом: Обширный дефект мягких тканей правой половины лица, анофтальм, тотальный дефект носа, субтотальный дефект верхней и нижней губы после укуса животного.
В нашей клинике мы стараемся уже на первом этапе сформировать тугой подбородок, который не подлежит рубцовому сморщиванию. Для этого необходимо
создать крепкую эпителиальную выстилку и по проекции подбородка между эпителиальными пластами сформировать каркас из излишка мягких тканей, который приобретает твердость при их рубцевании.
В настоящее время похожие дефекты закрывают при помощи двух филатовских стеблей по способу Хитрова, но хороших результатов удается добиться лишь самым опытным хирургам. Стараясь облегчить выполнения пластических операций и по возможности стандартизировать их методику, мы разработали способы ускоренного восстановления этой зоны лица в отдельности для женщин и мужчин.
У женщин, а также у мужчин с редкими волосами на голове и лице дно полости рта,
нижнюю губу и подбородок мы создаем с помощью сложного лоскута с включением большой грудной мышцы и дельтопекторального лоскута.
Кожно—мышечным лоскутом восстанавливаем ткани дна полости рта и за счет мышцы получаем излишек ткани в участке подбородка. Из дельтопекторального лоскута создаем кожную часть нижней губы, внешние отделы подбородка, а для подбородочного участка по стандартной методике выкраиваем кожно—фасциальную полоску на передней стенке грудной клетки от середины дельтовидной мышцы к внешнему краю грудины и отводим ее к центру. При этом оголяется передняя поверхность большой грудной мышцы. Нижний край возле раны, что образовался в результате формирования дельтопекторального лоскута, есть одновременно верхней границей кожно—фасциальной площадки лоскута, что включает большая грудная мышца. Формирование и мобилизацию второго сложного лоскута размером 14х14 см из мышцы делаем стандартным способом,
но в данном случае выполнение их облегчается вследствие широкого оголения ее передней поверхности. Оба лоскута имеют разные источники кровоснабжения, которые сохраняются и при одновременном их формировании.
Сначала к остаткам слизистой оболочки дна полости рта подшиваем верхний участок кожно—мышечного лоскута, ориентируя его вдоль сагиттальной оси.
Предварительно общепринятым способом создаем воспринимающую раневую поверхность вокруг дефекта, удаляем измененные участки нижнечелюстной кости. В
нижний отдел раны на лице выводим кожно—мышечную площадку через туннель,
который проходит под кожей шеи. Швы между кожей и слизистой оболочкой дна полости рта накладываем с трех сторон – под языком и в боковых отделах. Во время подшивания лоскута последовательно отгибаем его периферический отдел вверх,
стараясь повторить естественные формы дна полости рта и переход их в нижнюю губу.
Выступающие костные фрагменты челюсти закрываем мышечным пластом лоскута. К
оставленному свободному переднему краю грудного лоскута подшиваем дельтопекторальный угол лоскута, который также укладываем по сагиттальной оси на нижнюю раневую поверхность грудного лоскута. Оставленную часть кожно—
фасциальной полоски обращаем в трубку.
Рану на грудной клетке удается ушить без сложностей. У женщин раневая поверхность хорошо закрывается после перемещения молочной железы к середине и вверх, у мужчин — после широкой отпрепаровки нижнего края раны и приведения предплечья к передней стенке живота. В дальнейшем отсекаем ножку дельтопекторального лоскута и создаем из нее ткани области подбородка. Красную кайму нижней губы моделируем из сохраненных остатков или из лоскута, перемещаемого из верхней губы.
Данный метод имеет следующие преимущества:
1. Оба лоскута при подшивании ориентируют вдоль сагиттальной оси, которая обеспечивает максимальный прирост тканей в переднезаднем направлении.
2. Излишек ткани, который образовался при перенесении к дефекту двух кожно—
фасциальных лоскутов в объединении с массивным подбородком у одного из них,
позволяет создать подбородок достаточных размеров даже с учетом последующего рубцевания.
3. Состояние тканей, которые окружают дефект, мало влияет на конечный результат операции.
4. После окончания операции остаются только два продольных рубца, которые идут от углов рта к участку подбородка, что более благоприятно в косметическом отношении.
5. Дополнительные повреждения в донорской зоне небольшие.
Для восстановления подбородка у мужчин раньше использовали метод, который состоит в перемещении из теменного участка на подбородок забраловидного кожно—
фасциального лоскута на двух питающих ножках, которые включают поверхностные височные артерии. Этот способ в наше время применяют редко из—за трудностей,
которые возникают при образовании внутренней выстилки. В нашей клинике мы применяли разработанный способ формирования подбородка и мягких тканей щеки,
который состоит в том, что в качестве внутренней выстилки используют кожно—
фасциально—мышечный лоскут на базе большой грудной мышцы, наружную поверхность щеки восстановили свободным артеризированным кожно—фасциально—
жировым лоскутом из лопаточной области на микрососудистых анастомозах, а верхнюю губу и подбородок сформировали из артеризированного забраловидного лоскута из волосистой части головы.
Суть этого метода состоит в следующем. После освежения краев раны реципиентной зоны, на передней поверхности грудной клетки с центром на уровне 5—го ребра выкраиваем лоскут кожи с подкожной клетчаткой и мышцей необходимого размера
(8х10 или 12х14 см). Кожно—фасциальный лоскут с прилежащим участком мышцы формируем на мышечно—сосудистой ножке, перекидываем через ключицу (по показаниям проводим через тоннель на шее). Кожную часть лоскута подшиваем к остаткам слизистой оболочки дна полости рта, а мышечную ножку укладываем вдоль сосудистого пучка шеи. Рану на грудной клетке ушиваем после распрепаровки тканей.
Свободным артеризированным кожно—жировым лоскутом из лопаточной области на микрососудистых анастомозах восстанавливаем мягкотканный компонент щеки.
В дальнейшем на волосяной части головы выкраиваем кожный лоскут шириной до
10 см, ножки которого размещены вдоль поверхностных височных артерий с обеих сторон. После освобождения от прилежащих тканей смещаем лоскут на подбородок и укладываем на раневую поверхность лоскута, который перемещен из передней стенки грудной клетки, формируя внешнюю верхнюю и нижнюю губы. Лоскуты послойно сшиваем между собой. Через 4–5 недель отсекаем ножки и возвращаем их в височно—
теменную область.
Лоскутом из кожи лба с включением надблоковых артерий был восстановлен наружный нос.
Таким образом, для восстановления утраченных тканей больному К. были использованы артеризированные трансплантаты из четырех донорских регионов:
1) артеризированный кожно—мышечный лоскут на базе большой грудной мышцы на питающей ножке включающий торакоакромиальною артерию;
2) артеризированный кожно—фасциально—жировой свободный трансплантат из лопаточной области на микроанастомозах;
3) артеризированный забраловидный лоскут из волосистой части головы на питающих ножках включающих поверхностные височные артерии;
4) артеризированный лоскут из кожи лба на питающих ножках включающих надблоковые артерии.

В последующем пациенту выполнены ряд косметических корригирующих операции, в ходе которых сформировано глазное дно для протеза и улучшена форма носа.
Функциональный и косметический результат всех операций удовлетворительный.
Пластика сочетанного дефекта тканей левой половины лица ангиосомным
нейроваскуляризованным многолоскутным трансплантатом
Использование многолоскутных трансплантатов, устроенных по ангиосомному типу, предоставляет возможность хирургу моделировать в участке дефекта утраченные сложные по форме органокомплексы. В случае, если обширны повреждения тканей лица сопровождаются нарушением целостности лицевого нерва, ситуация значительно усложняется косметическими и функциональными нарушениями. В нашей клинике проведено замещение обширного проникающего дефекта тканей левой половины лица двухлоскутным трансплантатом на микрососудистых анастомозах с одномоментной реиннервацией трансплантированных тканей.
Базируясь на анатомо—морфологических исследованиях нами был разработан и применен в клинике метод пластики самостоятельными трансплантатами, которые имеют общую питающую ножку.
Так,
торако—дорзальный кожно—мышечный и
параскапулярный кожно—жировой трансплантаты автономно кровоснабжаются соответственно торако—дорзальной артерией и артерией, огибающей лопатку. В наших исследованиях в 98,4% случаев они имели общий ствол — подлопаточную артерию.
Последняя и была использована как центральный питающий сосуд для обоих трансплантатов. Кроме этого, в качестве донорского был использован грудоспинной нерв.
На клиническом примере мы покажем методику проведения операции по замещению обширного дефекта 2–х лоскутным нейроваскуляризованным трансплантатом и ближайшие послеоперационные результаты.
Пациент А. поступил с диагнозом: рубцовая деформация и дефект тканей средней и нижней зон лица. Внесуставная контрактура нижней челюсти,
хронический остеомиэлит нижней челюсти после электротравмы.
Status localis: определяется резкая асимметрия лица (в особенности при движении мимических мышц) за счет деформации тканей щечной, околоушной жевательной и подчелюстной областей слева. Из—за отсутствия мягкотканных компонентов резко выражена рубцовая деформация в области угла рта, околоушно—
жевательной области. На фоне обширной раневой поверхности (размером 5х10 см)
покрытой свежей грануляционной тканью, есть свищевые ходы, которые соединяются с полостью рта. В проекции тела нижней челюсти в участке подбородочного отверстия есть свищевой ход с гнойным отделяемым.
Зондированием определяется кость нижней челюсти. Ткань околоушной железы слева отсутствует. Открывание рта в пределах 0,5 см. Из—за рубцовых осложнений в области раны ограниченны движения нижней челюсти. Ветви лицевого нерва повреждены. Затронута функция мимических мышц.
Ход операции.
1–й этап. Иссечение рубцово—измененных тканей, выделение реципиентных сосудов и лицевого нерва. После рассечения кожи по периметру дефекта отсепарирован венечный отросток, движения в нижней челюсти восстановлены. В
нижнем углу раны выделена лицевая артерия и сопровождающая ее вена, а также позадичелюстная вена. На 2 см ниже мочки уха из рубцов выделен центральный фрагмент лицевого нерва. Сосуды и нервы взяты на держатель. Ране обеспечена стерильность.
2–й этап. Подъем и мобилизация трансплантата. В положении больного на левой стороне, в правой подмышечной области размечены проекция сосудов, а также определены размеры торако—дорзального параскапулярного лоскутов. По задней
аксилярной линии рассечена кожа и фасция. В передней межмышечной щели обнаружена грудоспинная артерия и сопровождающая ее вена. Отсепарирована сосудистая ножка длиной до 8 см. Найден и выделен двигательный грудоспинной нерв, который входит в широчайшую мышцу спины.
В соответствии с методикой выкроен кожно—мышечный трансплантат с включением широчайшей мышцы спины, и кожно—фасциально—жирового лопаточного лоскута на одном центральном питающем сосуде — подлопаточной артерии. Отпрепарирован и отсечен грудоспинной нерв. Трансплантат перенесен в зону дефекта.
3–й этап. Пластика дефекта нейроваскуляризованным трансплантатом. Произведено наложение микрососудистых анастомозов между донорскими и реципиентными сосудами. Лоскуты включены в кровообращение. Параскапулярный лоскут уложен на раневую поверхность, таким образом, устранен дефект мягких тканей щеки, и создана внутренняя выстилка полости рта. Мышечная часть лоскута фиксирована в переднем отделе к мышцам губы, а мышечно—кожным фрагментом всего лоскута восстановлены околоушно—жевательная, подглазничная и подчелюстная области. Произведено соединение дистального фрагмента лицевого нерва и донорского нерва. Наложено 6
микрохирургических швов.
Таким образом, двухлоскутным трансплантатом удалось восстановить утраченный комплекс мягких тканей левой половины лица, восстановить внутреннюю выстилку полости рта, устранить контрактуру, а также восстановить иннервацию в зоне дефекта.
При завершении операции определены функциональные нарушения в системе дренирования на донорских венах, которые, наверное, связаны с количеством анастомозов. После переложения анастомозов кровообращение было восстановлено. По схеме операции, которая представлена, можем судить о степени сложности выполненной операции.
Как показал клинический опыт последних лет, одномоментное восстановление утраченных комплексов тканей несколькими артеризированными лоскутами является наиболее рациональным вариантом восстановительного лечения и реабилитации пациентов с обширными дефектами и деформациями тканей головы и шеи.
Безусловно, такие операции сложные как из позиций медико—биологических
(тяжелое состояние пациента, травматичность и продолжительность операции,
потребность специальной подготовки больных), так и с позиций технического обеспечения:
— продолжительный наркоз;
— интенсивная послеоперационная терапия;
— привлечение бригады хирургов, анестезиологов—реаниматологов.
Но с нашей точки зрения это единственно правильный путь решения проблем успешного лечения больных с обширными повреждениями и дефектами тканей головы,
который представляет большую практическую значимость.

ПЛАСТИКА ФИЛАТОВСКИМ СТЕБЛЕМ
В тех случаях, когда пластика местными тканями невозможна, можно использовать метод свободной пересадки кожи или пересаживать стебельчатый лоскут. Свободная пересадка кожи применяется лишь при наличии воспринимающего ложа, то есть, при несквозных дефектах щек, губ, носа, или подбородка. Если речь идет о больших сквозных дефектах мягких тканей лица, то используют методику замещения дефекта стебельчатым лоскутом.
Всестороннее использование стебельчатого характеризует возникновение нового периода в пластической хирургии.
Показания к операции:
1. Генерализованные некротизированные раневые поверхности, которые образовались вследствие ранения, ожогов, отморожения, после удаления новообразований, на месте глубоких рубцовых массивов, опухолей.
2. Обширные сквозные дефекты мягких тканей.
3. Тотальный или субтотальний дефект лица, носа, языка, ушных раковин.
4. Комбинированный дефект губ и тканей полости рта.
5. Обширные дефекты подбородка.
Стебель Филатова, предложенный в 1916 г., позволил хирургам значительно расширить возможности при восстановительных операциях. Эти возможности возросли до таких размеров, что в настоящее время при помощи стебля Филатова удается устранить любой по величине дефект независимо от его локализации.
Использование филатовского стебля стало повседневным в любом разделе хирургии, но особенно широко он стал применяться в восстановительной хирургии лица.
Достаточно указать, что в настоящее время в некоторых клиниках количество изготовленных стеблей исчисляется не сотнями, а тысячами.
В. П. Филатов опубликовал свое предложение в 1917 г., но оно долго не находило широкого применения не только в зарубежных странах, но и в Советском Союзе. Сам В.
П. Филатов вторую работу о стебле написал только в 1921 г., а в 1924 г. появилась работа
Ю. Ю. Джанелидзе «Пересадка кожи с помощью длинных трубчатых ножек».
К 1940 г. было опубликовано около 100 работ о применении в большом числе стеблей Филатова. В 1941 г. М. П. Шефтель собрал сведения из 13 клиник, где уже было сделано 1062 филатовских стебля.
За рубежом до 1935 г. о стебле Филатова не упоминалось совсем; его открытие приписывалось Гиллису, который впоследствии признал приоритет В. П. Филатова.
Приходится отметить, что в некоторых зарубежных странах до настоящего времени при описании круглого стебля игнорируется имя В. П. Филатова.
Если раньше как в Советском Союзе, так и за рубежом круглый стебель Филатова использовался главным образом для устранения дефектов и деформаций лица, то в настоящее время область его применения значительно расширилась (например, для пластики пальцев кисти, пищевода и других органов).
В клинике челюстно-лицевой хирургии Центрального института травматологии и ортопедии в Москве за все время изготовлено более 1500 филатовских стеблей, которые использованы для нескольких тысяч операций.
Методика изготовления филатовского стебля, способы его миграции, использования и ухода за ним хорошо известны. Однако мы считаем, что наш большой опыт позволяет остановиться на некоторых деталях, которые помогут избежать осложнений,
наблюдаемых иногда при неправильном выполнении условий, необходимых при формировании стебля. Конечно, основные моменты и правила образования круглого стебля остались почти такими же, какие были описаны самим В. П. Филатовым, однако за
последнее время были предложены различные детали и модификации, значительно усовершенствовавшие методы выкраивания стебля.
Определение оптимального донорского участка для забора стебля
При выборе места для образования стебля хирург должен в первую очередь руководствоваться планом последующих оперативных вмешательств, а также рядом других моментов.
Стебель выкраивается там, откуда перенос его к дефекту был бы легко осуществим и с таким расчетом, чтобы количество этапов переноса было бы минимальным. Кроме того, стебель приготовляется в таком месте, чтобы больной не испытывал от этого больших неудобств.
В тех случаях, когда ширина кожной ленты, из которой образуется стебель,
значительна, ее следует вырезать там, где подкожная клетчатка выражена хорошо, т. е.
кожа легко собирается в складку.
Несоблюдение этого правила ведет к тому, что после выкраивания ленты на материнской почве не удается стянуть края раны. В этих случаях приходится прибегать к свободной пересадке кожи.

Опыт показывает, что удобным местом для образования стебля является шея по ходу грудино-ключично-сосковой мышцы. Такой стебель удобен тем, что он одномоментно может быть поднесен к области дефекта уха, носа, губы, подбородка.
Стебли на шее имеют тонкую кожу и потому наиболее пригодны для пластики ушной раковины, крыла носа и т. д. Ширина кожной ленты здесь может быть до 6—8 см, длина
— до 14—16 см. Необходимо помнить, что на шее у лиц мужского пола могут расти волосы. В этом случае кожа шеи не может быть использована для формирования стебля с целью пластики кончика или крыльев носа.
Кожа кисти и предплечья (боковая и сгибательная поверхность) может быть пригодной для образования стебля. Здесь кожа тонка и малоподвижна поэтому ширина ленты для стебля допустима не более 4 см. Стебель, выкроенный на кисти или предплечье, применяется почти исключительно при дефектах носовой перегородки;
кожная лента для стебля выкраивается обычно по ходу лучевой кости, ближе к лучезапястному суставу или на тыльной поверхности кисти в области «табакерки».
Удобство стебля, созданного здесь, состоит в том, что он легко подносится к дефекту.
Передняя поверхность локтевого сгиба, где кожа более подвижна, чем на пред- плечье, может также служить местом образования стебля Филатова. Однако макси- мальная ширина кожной ленты здесь не более 4–6 см. В противном случае стянуть края раны не удается. Стебель, образованный на этом месте, удобен тем, что его с рукой можно легко поднести к дефекту кончика носа, щеки, нижнему веку. Недостатком этого места является трудность стягивания краев раны, и возможность образования рубцовой контрактуры локтевого сустава в случае нагноения в ране. У женщин расположение здесь рубцов нежелательно также и по косметическим соображениям.
Большим преимуществом кожи передней поверхности локтевого сгиба является полное отсутствие волос не только у женщин, но и у огромного большинства мужчин. В
настоящее время стебель в этом месте почти не выкраивается. Переднебоковая поверхность груди довольно часто служит местом для образования стебля. Удобство состоит в том, что здесь без труда для последующего сшивания краев раны на груди может быть вырезана кожная лента шириной до 8 см.
У женщин кожа здесь значительно менее подвижна, чем у мужчин, что также следует учитывать. Преимущество этой области также в том, что поднятием руки на голову стебель легко может быть поднесен почти к любому месту лица. Для этого кожную ленту необходимо выкроить так, чтобы она начиналась обязательно у плечевой головки. Плечегрудной стебель может быть расположен в двух направлениях: от надплечья к плечу и от головки плеча к грудной клетке. На плечо вести ленту приходится тогда, когда грудная клетка покрыта волосами.
Переднебоковая поверхность грудной клетки по ходу нижних ребер также часто используется для образования стебля. Равномерный слой жировой клетчатки и хорошая подвижность кожи позволяют выкроить ленту шириной 10–12 см. У большинства людей на коже в этом месте нет волос. Отсюда стебель может быть перенесен через руку.
Недостаток этого места заключается в том, что в послеоперационном периоде больной испытывает довольно значительную боль при дыхании вследствие раны. Стебли на грудной клетке удобны по своей фактуре для восстановления подбородка, лба, кожи волосистой части головы и др. У женщин по косметическим соображениям стебель на грудной клетке лучше выкраивать под грудной железой по ходу ребер.
Наличие мощного слоя подкожно-жировой клетчатки на животе и хорошая подвижность кожи его позволяет образовать на животе стебель необходимой толщины и значительных размеров. Отсюда стебель легко может быть перенесен через руку к лицу.
Стебли с живота применяются для устранения обширных дефектов лица, так как кожные ленты, выкраиваемые здесь для формирования стебля, могут быть шириной 10–14см и
длиной до 35–38 см. Важно и то обстоятельство, что на животе можно сформировать сразу два стебля и одновременно перенести их через руку к лицу
Кожа спины редко используется для образования стебля. Прежде всего, она по фактуре резко отличается от кожи лица. Кроме того, миграция стебля со спины затруднена тем, что через руку его можно перенести, только закинув ее за спину, что иногда бывает тягостно для больного.
Перекидывание же стебля через надплечье нередко вызывает его омертвение.
Однако некоторые авторы (Дюфурмантель и др.) часто пользуются стеблем со спины.
Возможности образования стебля на спине ограничены. Кожную ленту можно выкроить только у внутреннего края лопатки по ходу позвоночника, реже по ее нижнему краю. Как правило, стебель со спины применяется только в исключительных случаях,
когда по каким-либо причинам его нельзя сделать на другом месте (обширные рубцы,
волосы и др.).
Не рекомендуется выкраивать ленту для стебля на бедре, где даже при небольшой ее ширине никогда не удается стянуть края раны на материнской почве. Не следует также готовить стебель по направлению ребер при переходе их на заднюю поверхность грудной клетки, так как в этом месте стебель сильно напрягается, и создаются благоприятные условия для развития застойных явлений в нем. Выбирая место для создания филатовского стебля, хирург, прежде всего, должен учитывать размеры восстанавливаемого органа, чтобы выкроить кожную ленту надлежащей длины и ширины.
Толщина жирового слоя в ленте должна быть одинакова с жировым слоем,
имеющимся в норме в данном органе лица.
Следует также учитывать и цвет кожи. Кожа, подвергающаяся постоянному воздействию солнечных лучей, ветра и пр., будет лучше подходить по цвету любому органу лица. Для этих целей лучше использовать кожу шеи, верхнего отдела грудной клетки, предплечья.
Оптимальные размеры стебля
Размеры стебля, конечно, в основном зависят от величины дефекта. Однако при сквозных дефектах величина стебля должна быть значительно больше, так как необходимо создать внутренний слой, заменяющий слизистую оболочку.
Длина стебля также зависит от этапов его миграции к дефекту. Понятно, что если стебель берется там, откуда его можно сразу поднести к дефекту путем отсечения одной ножки, то его длина должна быть меньше длины стебля, подносимого к тому же дефекту в несколько этапов.
Могут встретиться случаи, когда длина стебля должна быть не более 1 см
(микростебель). Такие стебли применяются, например, для укрепления искусственного уха (протез). Здесь филатовские стебли служат в качестве петель, на которые навешивают протез.
При описании однослойных лоскутов на ножке мы отметили, что длина лоскута не должна превышать ширину более чем в 3 раза. Кожная лента, выкраиваемая для круглого стебля, фактически является однослойным мостовидным лоскутом. Поэтому и при ее выкраивании должно соблюдаться то же отношение длины к ширине (3:1).
Что касается толщины жирового слоя кожной ленты, то ее размеры зависят от цели,
для которой предназначен стебель. Например, для восстановления щеки или подбородка кожная лента должна содержать значительное количество жира, в то время как для образования уха жировой слой должен быть минимальным.
Ширина кожной ленты зависит также от ее толщины. Подкожно–жировой клетчатки надо взять столько, чтобы при сшивании краев ленты образованный стебель не был напряжен, что может повести к затруднению оттока крови и возникновению
застойных явлений в нем. Наоборот, при недостаточном количестве жира стебель может превратиться в полую трубку с образованием гематомы в ней. Во избежание этого у людей с недостаточно развитым подкожным жиром иногда приходится выкраивать ленту вместе с фасцией или делать ее более узкой.
М. П. Шефтель на основе своих исследований дает следующие расчеты для нормальных соотношений: ширина ленты 2 см, толщина 0,3 см, далее соответственно 3 и
0,5 см, 4 и 0,6 см, 5 и 0,8 см, 6 и 0,3 см, 7 и 1,1 см, 8 и 1,2 см, 9 и 1,4 см, 10 и 1,6 см, 11 и
1,7 см, 12 и 1,8 см.
Техника выполнения операции
На месте формирования стебля на коже намечают две параллельные линии соответственно длине кожной ленты, которая должна быть выкроена (поперечными линиями намечают начало ножек стебля). Расстояние между линиями составляет ширину ленты. По намеченным линиям проводят разрезы кожи до ее клетчатки. Затем ножом,
прижатым вплотную к краю кожи, жировой слой разрезают наискось внутрь, чтобы уменьшить избыток жира, препятствующий сшиванию краев кожной ленты. После этого отслаивают кожную ленту.
У больных с маловыраженным подкожным жировым слоем отслойка ведется во,
всю толщу его. При сильно выраженном слое глубина отслойки зависит от целей, для которых предназначается стебель. Отпрепаровка ленты должна производиться строго в одном слое, параллельном поверхности кожи. При такой отпрепаровке достигается незначительное кровотечение, так как пересекается минимальное количество сосудов,
расположенных здесь параллельными слоями. Такая отслойка способствует также равномерному прилеганию клетчатки при сшивании ленты.
После отпрепаровки ленты и гемостаза на ней на оба края ленты накладывают несколько провизорных швов.
В то время как ассистент поднимает свернутую ленту на держалках, хирург широко отпрепаровывает края кожи на материнской почве, чтобы облегчить их сближение, и тщательно перевязывает кровоточащие сосуды. Двумя-тремя крепкими шелковыми нитями сближают края материнской почвы с целью уменьшить ее раневую поверхность и временно закрывают ее полотенцем, чтобы быстро приступить к окончательному сшива- нию краев ленты. Ассистент держит ее на держалках, а хирург накладывает швы, жела- тельно из конского волоса. При этом вкол и выкол следует делать как можно ближе к краю ленты, не захватывая клетчатки.
По наблюдениям большинства хирургов, под ножками филатовского стебля, в месте перехода стебля в материнскую почву, часто возникает намокание двух соприкасающихся кожных поверхностей, которое нередко ведет к прорезыванию или расхождению швов. Особенно часто намокание наблюдается тогда, когда на материнской почве не удается свободно стянуть края раны и приходится сшивать их со значительным натяжением или даже закрывать" обнаженную поверхность при помощи свободной пересадки кожи. Кроме того, в возникновении намокания немаловажную роль играет совпадение линии швов на стебле со швами материнской почвы. Для предотвращения этих осложнений предложены дополнительные методы и модификации при фор- мировании филатовского стебля.
Так, А. А. Лимберг предложил выкраивать треугольные лоскуты у обоих концов с двух сторон стебля и при сшивании их переставлять. При этом способе линии швов под ножками стебля принимают П-образную форму. А. Г. Лапчинский делает у концов ленты разрезы под углом 70° и от них еще разрез под углом 45°, чем достигает удлинения линии шва и несовпадения его со швами материнской почвы.
Е. М. Жак (1944), чтобы избежать совпадения линии швов стебля и материнской почвы, предложила выкроенную ленту у концов пересекать наполовину ее ширины и
складывать пополам. При этом способе под стеблем будет только одна линия шва на материнской почве.
М. П. Шефтель (1950) предложил способ, при котором линия швов при переходе стебля на материнскую почву отсутствует. Для этого на концах одной стороны ленты он прибавляет по треугольному лоскуту, выкраиваемому на ее продолжении.
Лента вместе с выкроенными треугольными лоскутами перегибается так, что ее раневая поверхность соприкасается с раневой поверхностью другой стороны ленты, а треугольные лоскуты обнаженной поверхностью ложатся на треугольный дефект материнской почвы.
После сшивания краев стебля последний получает уплощенную форму. Ленту берут при соотношении 1:2, так как после перегиба получится соотношение 1:4. Практика показывает, что такое соотношение ширины и длины не отражается на жизнеспособности стебля.
Стебли Шефтеля и Жак, имея уплощенную форму, очень удобны для формирования плоских органов, например верхней губы, век и т. д. Имеются и другие способы формирования стебля, но все они отличаются мелкими деталями, не играющими существенной роли в предупреждении намокания под ножками.
Виды стебельчатых лоскутов
В. П. Филатов предложил стебель для использования у одного из концов его необходимых размеров кожной площадки для закрытия имеющегося дефекта.
Впоследствии он стал применять для той же цели и самый стебель. Стебель или площадка на его конце используется только после того, как стебель считается «готовым», т. е. когда в нем восстанавливается хорошее кровообращение.
Острый стебель
Иногда променяют более длинный острый стебель (до 3:1). Так, при отрыве завитка уха или кончика носа такой стебель выкраивается на шее, нижний конец его отсекается и подносится к дефекту. Острый стебель можно переносить не сразу к дефекту, а например,
к кисти для дальнейшего перемещения его к дефекту.
Чаще всего применяется острый стебель в практике ортопедов. Таким стеблем очень удобно пользоваться для восстановления пальцев руки, так как кисть легко поднести к стенке живота, где можно выкроить короткий стебель.
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   36

перейти в каталог файлов


связь с админом