Главная страница
qrcode

Соколов В.Н., Аветиков Д.С. - Пластическая реконструктивно-восстановительная и косметическая хирургия. Руководство для интернов и врачей медицинское информационное агенство москва 2004 год


НазваниеРуководство для интернов и врачей медицинское информационное агенство москва 2004 год
АнкорСоколов В.Н., Аветиков Д.С. - Пластическая реконструктивно восстановительная и косметическая хирургия.pdf
Дата13.03.2019
Размер2.06 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаSokolov_V_N__Avetikov_D_S_-_Plasticheskaya_rekonstruktivno-vosst
оригинальный pdf просмотр
ТипРуководство
#59141
страница2 из 36
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   36
РАЗДЕЛ 1 РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
ОСНОВЫ МИКРОХИРУРГИИ
В настоящее время свободная пересадка реваскуляризированных комплексов тканей прочно укоренилась в реконструктивной хирургии. Этот раздел хирургии продолжает развиваться, разрабатываются более надежные и безопасные методы операций.
Несмотря на обилие статей по применению тех или иных свободных лоскутов в конкретных клинических ситуациях, детали и особенности оперативной техники по взятию трансплантатов в большинстве случаев не описываются. Микрохирургия сегодня освоена хирургами самых разных специальностей. Свободная трансплантация тканей с успехом применяется во многих разделах хирургии, включая: пластическую хирургию,
онкологию, ортопедию и травматологию, отоларингологию, нейрохирургию, урологию,
гинекологию и т.д.
Микрососудистая хирургия берет свое начало из двух дисциплин хирургии: со- судистой и микрохирургии.
Начало сосудистой хирургии датируется 1552 годом, когда Pare описал технику сосудистого шва, а в 1759 году Hallowell впервые восстановил поврежденную плечевую артерию ручным швом. J.B. Murphy описал технику сосудистого анастомоза в 1897 году.
(W.A. Dale, 1974). До 1902 года шли экспериментальные исследования, результатом которых явилось сообщение в 1902 году А. Carrel о традиционном методе сосудистого анастомоза "конец в конец" на животных. Его ассистент Charles С. Guthrie продолжил разработку техники анастомозирования сосудов мелкого диаметра и попытался осуществить первые попытки реплантации и трансплантации, которые описал в книге "Blood Vessel Surgery and its Applications", 1902. Эту работу можно считать основой современной сосудистой хирургии.
Развитие непосредственно микрохирургии началось с построения прибора типа микроскопа Zachariah Jacnssen в 1590 году, который был усовершенствован Р. Гуком в
1660 году. В клинике впервые простой бинокулярный микроскоп применил для лечения хронического отита шведский профессор-отоларинголог К. Нилен (Nylen) осенью 1921
года. В последующем микроскоп был внедрен в офтальмологию в 1950 году (Perritt) и в нейрохирургию в 1957 (Kurze). Эра современной пластической и реконструктивной микрохирургии началась с 1960 года, когда J. Jacobson и Е. Suarez, применив микроскоп с
25-кратным увеличением, доказали, что наложение швов под оптическим увеличением не вызывает сужения просвета сосуда (диаметр сшиваемых сосудов равнялся 1,5–3,2 мм).
Освоение микрохирургической техники вначале позволило успешно осуществлять реплантацию ампутированных частей тела. С накоплением опыта реплантаций пальцев,
разработкой новых микрохирургических инструментов и улучшением оперативной техники возросла надежность микроанастомозов сосудов диаметром 1 мм и менее. Но и этих технических достижений было недостаточно для того, чтобы сделать более популярными пересадки свободных реваскуляризированных комплексов тканей.
Потребовалось топографо—анатомическое обоснование возможности забора комплексов тканей, пригодных для свободной трансплантации. Широкое клиническое применение пересадок свободных реваскуляризированных комплексов тканей началось с 1973 года.
Именно в этом году, через 14 лет после опубликования оригинальной концепции
Seidenberg, появилось большое количество сообщений о случаях пересадки свободных тканей с наложением микрососудистых анастомозов (R. Deniel, 1973; G. Teylor, 1973; К.
Harri, 1979; O'Brien, 1977).

При реконструктивно-пластических вмешательствах для замещения кожных дефектов необходимо стремиться к наилучшему функциональному и косметическому результату при минимальном объёме оперативных вмешательств и наименьшем времени реабилитации. Хорошо известно, что этим требованиям отвечают лоскуты из окружающей кожи (местная пластика), так как свойства замещаемой и окружающей кожи практически одинаковы. В этом случае достаточно одной операции, рана заживает в наиболее короткий срок. Недостатком этого метода является невозможность закрытия обширных дефектов и некоторый риск, так как при неудаче размер дефекта заметно увеличивается (Я. Золтан, 1984).
Обширные дефекты кожи можно закрывать как свободными полнослойными, так и расщеплёнными лоскутами.
Хорошее кровоснабжение раневой поверхности реципиентной зоны является одним из условий для использования свободного полнослойного лоскута. Трансплантация полнослойного лоскута дает хороший косметический результат, так как трансплантат мало сморщивается, сохраняет цвет, но имеет ограниченные размеры.
При свободной пересадке расщепленных лоскутов трансплантат хорошо приживается на гранулирующей поверхности раны. Размеры его практически неограниченны, так как с донорского места можно брать лоскуты повторно, но расщепленная кожа сильнее сморщивается и изменяет цвет, что ухудшает косметический эффект операции.
Кроме того, только кожными лоскутами (без подкожной жировой клетчатки) нельзя закрывать анатомически важные образования — сосудисто—нервные пучки, сухожилия,
суставные поверхности и т.д. Если лоскут должен закрывать важные анатомические образования и в дальнейшем будет испытывать механическую нагрузку, необходимо применение полнослойных кожно-жировых или кожно—фасциальных лоскутов на питающей ножке. Лучше всего использовать лоскуты на питающей ножке из тканей,
окружающих дефект. Они по структуре и внешнему виду, как правило, хорошо подходят для закрытия дефекта, для их перемещения достаточно двух операций, хотя иногда требуется пластика донорского дефекта расщепленной кожей. Прямая пересадка лоскутов на питающей ножке с отдаленного участка тела также дает хорошие функциональные результаты, требуется всего 2–3 операции. Недостатками являются косметический дефект донорской зоны и фиксация конечности больного в вынужденном положении. Поэтому выполнять такую пластику можно только у молодых больных, имеющих здоровые суставы и хорошее периферическое кровообращение. И, наконец, последняя возможность для несвободной пересадки полнослойных тканей — мигрирующий лоскут.
Свободная трансплантация лоскутов с наложением микрососудистых анастомозов обеспечивает возможность для одномоментной пересадки больших участков кожи с подкожной жировой клетчаткой, фасцией, если необходимо — с мышцей, сухожилием,
костью в течение одной единственной операции. Этот метод восстановительных операций коренным образом меняет представления о возможностях пластической хирургии и значительно сокращает сроки реабилитации больных. Наиболее важным достижением в пересадке свободных тканей является наличие большого числа доступных донорских участков. Это дает хирургу свободу выбора не только формы лоскута, но и типа ткани. Различные донорские участки располагают разными типами тканей для сложных и сочетанных тканевых реконструкций, такими как васкуляризированный нерв,
функционирующая мышца, сухожилие или кость, большой сальник, кишка. Кожные лоскуты различного размера и объема могут быть взяты с учетом цветового сходства,
толщины кожи, ее типа и возможности реиннервации, если требуется реиннервация лоскута. Свободная пересадка тканей с использованием микрохирургической техники является установившимся и надёжным методом в реконструктивной хирургии.

Техническое оснащение микрохирургических операций за последние 30 лет существенно изменилось. В результате этого возросла безопасность и надежность этого метода лечения.
Выбор донорской зоны
Появляется всё большее число описанных свободных реваскуляризированных трансплантатов. Хирург располагает широким выбором и может оценить достоинства и недостатки одной донорской зоны по сравнению с другой. Важными параметрами при выборе лоскута являются:
- длина и диаметр сосудистой ножки;
- тип, толщина, текстура кожи;
- наличие чувствительного или двигательного нерва;
- возможность включения других тканей;
- способ закрытия донорского дефекта;
- опыт оперирующего хирурга при формировании того или иного лоскута.
При прочих равных условиях следует предпочесть те донорские ткани, которые базируются на более крупных сосудах и более длинной сосудистой ножке. Это значительно упрощает технику микрососудистых операций и, увеличивая кровоток через зону анастомоза, обеспечивает более высокий процент приживления лоскутов.
Начинающему хирургу, занимающемуся реконструктивно-пластической микрохирургией, желательно освоить ограниченное число лоскутов и использовать их постоянно. Опыт гарантирует успех, и хотя не все лоскуты, описанные в последующих главах, одинаково безопасны, многие из них обладают особыми свойствами,
подходящими для частных ситуаций.
Условия для успешного проведения
микрохирургических операций
Для успешного проведения микрохирургических операций требуется обязательное использование операционного микроскопа, специального инструментария и шовного материала.
Для микрохирургических операций микроскопы должны обеспечивать достаточной обзор операционного поля, высокую контрастность, значительное увеличение с возможностью изменения кратности (желательно плавное изменение кратности от 4 до 40
крат). Желательно иметь микроскоп с zoom-контролем, что гарантирует точность требуемого увеличения. Современные операционные микроскопы обладают превосходной контрастностью, высокой разрешающей способностью и дают ясную, не искаженную цветовую картину с высокой точностью в деталях. Существуют различные типы операционных микроскопов — моноскопы, диплоскопы и триплоскопы.
Для микрохирургических реконструктивных операций наиболее удобны дипло— и триплоскопы, последний особенно хорош для наблюдения за ходом микрохирургического этапа операции операционной сестрой или обучающимся врачом.
Во всех последних дипло— и триплоскопах имеется оптический делитель - устройство,
разделяющее световой поток. Часть светового потока, отведенная к дополнительным окулярам, позволяет ассистенту видеть то же, что и хирургу. При желании микроскопы комплектуются видеоаппаратурой с выводом операционного поля на цветной монитор.
Операционные кресла для хирурга и ассистента - обязательный атрибут микрохирургической операционной. Поскольку операция длится несколько часов, то кресло должно быть удобным, с обязательным упором для спины. Высота кресла должна регулироваться. Колеса или ролики, на которых передвигается кресло, должны фиксироваться стопорными устройствами, чтобы удерживать стабильное положение
кресла, без напряжения ног хирургов. Большинство микрохирургов предпочитают кресла с подставками под предплечье и кисть.
Специфика операций, проводимых под микроскопом, определила конструкцию,
форму, размер рукояток и рабочих частей инструментов, которые позволяют легко манипулировать в условиях малого, а иногда узкого и глубокого операционного поля.
Длина инструментов может быть различной, в зависимости от области хирургии, в которой они применяются. Наиболее распространенная длина инструментов для реконструктивной пластической микрохирургии — 160–180 мм.
Форма рукояток должна способствовать легкому перемещению инструментов из одного положения в другое и не осложнять проведение манипуляций, не закрывать операционного поля. Все микрохирургические инструменты должны быть матового цвета, во избежание появления световых бликов от их поверхности — это снижает зрительное утомление хирургов. До сих пор нет однозначного ответа на вопрос, из каких материалов лучше изготавливать микрохирургические инструменты. Фирмы,
выпускающие микроинструменты, делают их из титана или нержавеющей стали.
Титановые инструменты очень прочные, легкие, не поддаются намагничиванию и коррозии, в отличие от инструментов из нержавеющей стали. Последние тяжелее, а намагничивание после неоднократных автоклавирований приводит к тому, что микроиглы прилипают к иглодержателю и затрудняют захват и ориентацию иглы. Тем не менее, если имеются два одинаковых пружинящих инструмента из разных металлов, то более твердый титановый инструмент, по нашему мнению, будет открываться и закрываться с большим усилием, а тяжесть стального инструмента - лучше ощущаться в руке.
Длину и жесткость пружинящих микроинструментов с приобретением опыта работы нужно подбирать индивидуально. Лучше всего, если у каждого оперирующего хирурга будет собственный набор необходимых ему инструментов.
Основными инструментами в наборе микрохирурга являются микропинцеты,
микроиглодержатели, микроножницы, одиночные и двойные микрососудистые зажимы.
Подбор шовного материала — важный момент в микрохирургии. Необходимо учитывать диаметр и свойства шовных нитей, а также размер, диаметр, конфигурацию и форму поперечного сечения иглы. Швы вызывают реакцию в тканях, на которые они наложены. Выраженность этой реакции зависит отчасти от свойств шовного материала.
В идеальном случае каждый хирург хотел бы иметь атравматические иглы,
сопротивляющиеся как изгибу, так и излому во время работы с плотными тканями,
которые не тупятся от повторного прохождения сквозь ткани. И, разумеется, совершенно недопустим отрыв нити, нить должна быть прочно прикреплена к игле. Идеальная игла для микрошвов должна быть такого же диаметра, что и сама нить. Кроме традиционных режущих и реверсивно режущих игл, компанией "Этикон" разработана усо- вершенствованная модификация режущего острия специально для нужд эстетической хирургии.
В реконструктивной и пластической микрохирургии необходимо следовать следующему правилу — надо использовать нить наименьшего диаметра, все еще способного адекватно удерживать еще не зажившие поврежденные ткани. Это сводит к минимуму травмирование тканей при прохождении нити во время наложения швов.
Наиболее распространенные шовные материалы, используемые в реконструктивной и пластической хирургии, производятся следующими фирмами: «Ethicon» (Шотландия),
«USSC» (США), «Davis&Geck» (США), «Sharpoint» (США). Исходя из личного опыта,
считаем, что лучший шовный материал для микрохирургии выпускается фирмами
«Ethicon» и «USSC». Во всем мире принята USP* — терминология, употребляемая большинством компаний, производящих шовный материал. Атравматические нити
обозначаются различным количеством нулей. Нулями обозначают диаметр шовного материала. Чем больше в размере нулей, тем тоньше нить. Чем тоньше нить, тем меньше ее прочность. Для шва сосуда диаметром от 1 до 3,5 мм применяют нити 10/0 — 8/0
(диаметр 0,2 — 0,4 мм в метрической системе) — это наиболее применяемые нити в микрохирургии сосудов и нервов. Более тонкие
Для нужд пластической хирургии кожи применяется ряд синтетических рассасывающихся материалов. В 1991 году появился рассасывающийся шовный материал фирмы «USSC» под названием полисорб (Polysorb). По своим физическим качествам этот плетеный шовный материал не уступает шелку, протягивается в тканях, как монофиламентный, кроме того, полисорб сохраняет достаточную прочность в тканях (до
3-х недель) и обладает повышенной надежностью узла. Чуть позже появился новый монофиламентный рассасывающийся шовный материал полидиоксанон (PDS и PDS-2)
фирмы «Ethicon». (Для шва сосудов указанные рассасывающиеся материалы не пригодны). Преимущество рассасывающегося материала заключается в том, что он под- держивает ткани в апроксимации в течение времени, необходимого для заживления раны,
а затем выводится из организма путем гидролиза, не являясь в дальнейшем источником раздражения тканей в качестве инородного тела.
Особенности микрохирургических операций
Реконструктивные пластические операции с использованием микрососудистой пересадки технически сложны, состоят из четырех самостоятельных этапов:
1) подготовка реципиентного ложа;
2) формирование лоскута и перенос его на область дефекта;
3) наложение сосудистых анастомозов;
4) ушивание донорской раны и краев лоскута.
Свободная пересадка тканей требует филигранной хирургической техники.
Необходим тщательный гемостаз, нежное обращение с сосудами.
Среднюю продолжительность операции установить трудно. Так, например, первые наши операции продолжались 8—16 часов, в настоящее время продолжительность их составляет от 2,5 до 6 часов.
В идеальном варианте желательно оперировать тремя бригадами хирургов: одна группа хирургов подготавливает дефект, другая — выделяет реципиентные сосуды,
третья —формирует лоскут.
Предоперационное обследование
Тщательное обследование является необходимой частью предоперационного обсле- дования каждого хирургического больного. Это особенно важно, если предполагается свободная трансплантация ткани, поскольку результаты внимательного осмотра и обследования могут вынудить хирурга изменить донорскую зону или способ реконструкции. Возраст пациента сам по себе не является противопоказанием к пересадке лоскута. Сейчас опытные хирурги могут произвести свободную пересадку тканей достаточно быстро, так что продолжительность анестезии не превысит четырех часов.
Тем не менее, следует помнить, что по ходу операции могут возникнуть проблемы,
требующие значительного увеличения времени операции, поэтому больные должны быть подготовлены к возможной длительной анестезии. Состояние сосудов больного также должно быть оценено перед операцией. Очень важно знать состояние местного кровотока в зоне дефекта, подлежащего реконструкции. Отсутствие подходящих реципиентных сосудов является абсолютным противопоказанием к свободной пересадке тканей.
Поэтому особенно тщательно нужно обследовать больных с заболеваниями периферических сосудов. В таких случаях может быть показана ангиография,
допплерография.

Основным принципом всей хирургии является "пришивание здоровой ткани к здоровой ткани", это также верно и для микрососудистого анастомоза. Следовательно, в случае травмы или инфекции необходимо, чтобы анастомозы были наложены вдали от поврежденной или инфицированной зоны и хорошо от неё отграничены. Такие ситуации часто определяют выбор донорского участка, поскольку в этих случаях желательна длинная сосудистая ножка. При отсутствии у лоскута сосудистой ножки подходящей длины можно использовать аутовенозные вставки.
В случаях явно выраженного атеросклеротического изменения сосудов следует избегать наложения анастомозов в зоне атеросклеротической бляшки, а возможно, и вообще отказаться от операции.
Поведение в операционной
Хирургия свободных пересадок требует огромного терпения и времени. Оптическое увеличение повышает остроту зрения хирурга и вместе с тем требует более четкой координации движений.
Каждому человеку свойственны нормальные физиологические движения рук,
которые проявляются в виде тремора. Полностью устранить тремор невозможно, но его можно уменьшить. Это очень важно для микрохирурга, поскольку тремор затрудняет точные движения, требующиеся, например, при рассечении или сшивании тканей. Для уменьшения тремора за 24 часа до операции следует избегать употребления алкоголя,
кофеина, никотина, желательно не подвергаться мышечному напряжению, нервному возбуждению и стрессовым состояниям. Готовясь к микрохирургической операции,
хирург должен хорошо отдохнуть. Он не должен сам двигать или укладывать больного на операционном столе, избегая сильного напряжения мышц рук.
Важно, чтобы операция проходила в дружеской и свободной атмосфере. В
операционной должна быть спокойная управляемая обстановка, без резких или громких звуков. В то же время не возбраняется звучание легкой музыки. Рекомендуется периодически устраивать перерывы.
Во время работы с сосудами и нервами хирурги должны сидеть в удобных позах с хорошим упором для предплечий и кисти. (Р.С. Акчурин, 1978; В. O'Brien, 1977; А.Е.
Белоусов 1988).
Во время операции желателен мониторный контроль температуры больного. В
операционной должно быть, насколько возможно, тепло. Необходимо активно согревать больного. Некоторые хирурги используют операционный стол, оснащенный матрацем с водяным подогревом. Больного можно укрыть одеялом; жидкости, вводимые внутривенно, необходимо предварительно подогревать; все жидкости для промывания и орошения также должны быть подогреты.
Поддержание температуры тела жизненно необходимо для сохранения кровотока в лоскуте. Простое поднятие кожного лоскута может вызвать снижение его температуры на
10°С. Даже очень небольшое снижение температуры способно вызвать значительное снижение кровотока, при большем же снижении температуры кровоток может почти прекратиться.
Снижение объема циркулирующей жидкости приводит к рефлекторному сужению сосудов за счет раздражения вазорецепторов крупных вен. Поэтому необходимо предупреждать и восполнять любую потерю жидкости до наступления рефлекторной вазоконстрикции. Для поддержания водного баланса необходимо постоянно контролировать центральное венозное давление и диурез. Предпочтительна гемодилюция для поддержания высокообъемного пульсирующего кровотока (Гнездилов и др., 1989).
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   36

перейти в каталог файлов


связь с админом