Главная страница
qrcode

Соколов В.Н., Аветиков Д.С. - Пластическая реконструктивно-восстановительная и косметическая хирургия. Руководство для интернов и врачей медицинское информационное агенство москва 2004 год


НазваниеРуководство для интернов и врачей медицинское информационное агенство москва 2004 год
АнкорСоколов В.Н., Аветиков Д.С. - Пластическая реконструктивно восстановительная и косметическая хирургия.pdf
Дата13.03.2019
Размер2.06 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаSokolov_V_N__Avetikov_D_S_-_Plasticheskaya_rekonstruktivno-vosst
оригинальный pdf просмотр
ТипРуководство
#59141
страница3 из 36
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   36

Анестезия при проведении микрохирургических операций
В настоящее время существует большое количество медикаментов для анестезии,
многие из которых влияют на периферическую циркуляцию.

Регионарная анестезия удобна при операциях на конечностях. (Ю.А. Петренко,
1981) Так, например, эпидуральная анестезия дает эффект симпатической вазодилятации,
что снижает до минимума спазм (А.Е. Дубицкий и др., 1981). В нашей практике мы часто используем комбинированное обезболивание. Так, например, при пересадке лоскута широчайшей мышцы спины на нижнюю конечность общий наркоз проводится только для взятия лоскута, а этап операции на ноге выполняется под эпидуральной анестезией.
Управляемая гипотония может быть полезна на отдельных этапах операции, но, как только анастомоз наложен, давление должно быть нормализовано для обеспечения максимального пульсового кровотока через него.
Необходим мониторинг жизненно важных функций организма. Очень важным моментом анестезиологического пособия является борьба с болью, поскольку боль может стать причиной рефлекторного спазма мелких сосудов из-за выброса адреналина.
Особенно необходимо бороться с болью в послеоперационном периоде. Адекватное использование лекарств, применение регионарной и местной анестезии приносят в этом периоде большую пользу.
Подготовка сосудов к наложению анастомозов
Во время взятия лоскута питающие его сосуды выделяются отдельно. После того как лоскут перенесен в реципиентную зону, он фиксируется одиночными швами так,
чтобы донорские и реципиентные сосуды находились без натяжения и, в то же время, без избытка длины, вызывающего перегиб или скручивание сосудов. Наложение анастомозов, как правило, производят под увеличением от 5 до 20 крат. Главное условие,
которое обязательно должно соблюдаться, это сшивание сосудов с неповрежденной интимой. Под 8–10 кратным увеличением внимательно осматривают просвет сосудов,
удаляют поврежденные концы и промывают физиологическим раствором с добавлением гепарина для удаления нитей фибрина и форменных элементов крови. Сосуды требуют очень бережного обращения, пинцетами можно захватывать только периадвентициальную ткань. Саму адвентицию не удаляют, а периадвентициальную ткань тщательно сдвигают и иссекают, чтобы она не мешала при наложении анастомоза.
Как только донорский и реципиентный сосуды готовы, их можно сблизить с помощью регулируемого двойного микрососудистого зажима. Проведение иглы через все слои стенки сосуда должно совпадать с ее кривизной для избежания прорезывания стенки.
Гемодинамически более выгодным является анастомоз "конец в конец". Он пригоден только для сосудов одинакового диаметра. Если сосуды имеют неодинаковый диаметр, но с разницей не более чем в 1,5–2 раза, то меньший сосуд необходимо срезать косо под углом. В остальных случаях используют аутовенозную вставку, уменьшающую различия в диаметре, или накладывают анастомоз "конец в бок".
Техника наложения швов
Для успешного выполнения микрохирургических операций хирург должен хорошо владеть техникой наложения анастомозов сосудов. Методика ручного шва, которую разработал и предложил французский хирург A. Carrel, совершенно не изменилась и применяется по сей день. В литературе постоянно появляются сообщения о разработках новых вариантов механического шва, о попытках бесшовного соединения сосудов, но на сегодняшний день наилучшие результаты получают при выполнении анастомоза вручную.
Чтобы сшить сосуды, хирург должен их хорошо видеть (О'Брайен, 1981). Если хирург испытывает сложности при наложении микрососудистого анастомоза, то это обычно связано с плохим доступом.
В отличие от обычной хирургии, микрохирургической техникой нельзя овладеть путем ассистирования в операционной. Основные навыки должны приобретаться в
лаборатории. Будущий микрохирург должен научиться координировать свои движения,
наблюдая за инструментом через операционный микроскоп при различном увеличении, и накладывать швы, минимально травмируя ткани.
Анастомоз "конец в конец". Первые два шва накладывают под углом 120° друг к другу, что позволяет «свисать» задней стенке и снижает возможность захватить ее в шов
(Cobbett, 1967). Ушивают сначала переднюю стенку, затем переворачивают микрососудистый зажим на 180° и ушивают заднюю стенку. На сосуд с наружным диаметром 1 мм обычно накладывается 7–9 швов. Чем больше диаметр сосуда, тем реже нужно накладывать швы.
Анастомоз "конец в бок". Показания к этому виду анастомоза ставятся в основном тогда, когда «выключение» реципиентного сосуда может привести к значительной ишемии кровоснабжаемых им тканей. Реципиентный сосуд пережимают двумя сосудистыми зажимами на достаточном для вшивания донорского сосуда расстоянии и выкраивают в нём соответствующих размеров боковой дефект. А.Е. Белоусов (1988)
рекомендует для формирования бокового дефекта предварительно прошивать стенку сосуда нитью в центре этого участка. В отличие от анастомоза "конец в конец", вначале сшивают заднюю стенку, а затем переднюю, начиная с ее середины. При восстановлении кровотока прежде снимают дистальные, а затем проксимальные сосудистые зажимы.
После восстановления кровотока герметичность анастомозов оценивают через 3–5
минут. На это время анастомоз можно либо обернуть полоской перчаточной резины
(О'Брайен, 1981, А.Е. Белоусов, 1988), либо мягко прижать эту область марлевым тампоном, смоченным физиологическим раствором. Обычно за это время кровотечение из межшовных промежутков прекращается. Продолжение кровотечения говорит о недостаточном количестве швов в зоне анастомоза. Если сосудистые анастомозы выполнены качественно, после пуска кровотока сразу же наблюдается кровоточивость краев лоскута. Тромбоз любого анастомоза до окончания операции всегда связан с технической погрешностью при его выполнении. Единственным способом устранения ошибки является иссечение линии шва и переложение анастомоза. Начинать наложение анастомозов можно как с артерий, так и с вен. Мы в нашей клинике практически всегда начинаем с анастомоза вен. Тем самым сокращается время пережатия вен клипсами,
снижается опасность повреждения интимы и уменьшается вероятность тромбоза венозного анастомоза. Эта методика наложения узлового сосудистого шва рекомендуется начинающим микрохирургам. Считается, что непрерывный шов приводит к сужению просвета зоны анастомоза. С приобретением опыта статистически достоверных осложнений, связанных с применением непрерывного шва, мы не наблюдали. Зато время наложения анастомозов значительно сокращается.
Возможные осложнения:
1. Опасность тромбоза наиболее велика в течение 20 минут после восстановления кровотока по анастомозируемым сосудам.
Это время следует переждать, наблюдая за пульсацией сшитых артерий и кровенаполнением донорской вены. Для проверки проходимости анастомоза можно приводящий конец сосуда пережать пинцетом, вторым пинцетом осторожно «выдоить»
кровь из сосуда и пережать его ниже анастомоза. Если теперь снять пинцет с приводящего сосуда, то при проходимом анастомозе можно наблюдать быстрое за- полнение сосуда кровью.
2. Замедленная капиллярная реакция тканей пересаживаемого лоскута свидетельствует о неадекватности притока крови, синюшность его свидетельствует о затруднении венозного оттока. Если указанные признаки в течение короткого времени не исчезают, необходимо резецировать тромбированный анастомоз и переложить его заново.

3. При неправильном наложении анастомоза предупредить тромбоз микрососудов нельзя никаким способом, включая применение антикоагулянтов. Если наступил тромбоз анастомоза, то это свидетельствует либо о грубой технической ошибке при наложении микрососудистых швов, либо о препятствии притока или оттока крови из—за перегиба или перекрутки сосудов, сдавления их тканями лоскута.
4. Не следует пытаться накладывать сосудистые швы, особенно на сосуды диаметром менее 5 мм, хирургу, не прошедшему подготовку по микрохирургии.
Ошибки при наложении микрососудистых швов:
- неправильный выбор шовного материала;
- недостаточный доступ и неадекватная мобилизация сосудов;
- чрезмерный захват краев сосуда при наложении шва, что приводит к сужению зоны анастомоза;
- редкие швы, следствием которых является негерметичность анастомоза;
- сильное затягивание узлов, что приводит к прорезыванию стенок сосудов;
- натяжение сшиваемых сосудов также приводит к прорезыванию шва и сужению линии анастомоза.
Одной из наиболее трудных проблем во время микрохирургической пересадки тканей является спазм мелких периферических сосудов. Сильный спазм приводит к остановке кровотока и может привести к гибели лоскута.
Если спазм наступил в месте предполагаемого анастомоза, некоторые авторы считают, что его можно преодолеть путем осторожной дилятации концов сосудов. При этом происходит временный паралич гладкой мускулатуры сосудов, что предупреждает спазм. Этот прием является спорным, поскольку опровергает положение, гласящее, что интима должна оставаться "интактной". Однако, если произвести дилятацию кончиками гладкого пинцета, и сделать это достаточно осторожно, опасность повреждения интимы будет невелика. Другим спорным приемом является гидравлическая дилятация —
введение гепаринизированной крови под давлением в артерию, питающую лоскут. При этом происходит дилятация сосудистой сети в пределах трансплантата. Конечно, эта процедура не обязательна, однако лоскуты подготовленные этим способом, после наложения анастомозов и снятия зажимов заполняются кровью значительно быстрее обычного.
Очень важен контроль температуры лоскута для предотвращения спазма. Для промывания и орошения во время операции следует использовать только подогретые растворы. Даже простое согревание лоскута может уменьшить сосудистый спазм.
При упорном спазме помогает применение некоторых местных анестетиков и спазмолитиков, таких как растворы папаверина, но—шпы, праксилена. Зарубежные хирурги чаще применяют верапамил—гидрохлорид, прикладывая его непосредственно к сосудам. Несмотря на наличие эффективных лекарственных препаратов, спазм лучше предупредить заранее.
Послеоперационный период
Послеоперационное наблюдение должно быть таким же пристальным, как операционный мониторинг. Необходимо поддерживать температуру тела и баланс жидкостей. Исключительно важно обезболивание. Больной не должен испытывать чувство тревоги, недомогание. Необходим высокий уровень наблюдения и ухода за больным, что лучше всего достигается в палате интенсивной терапии, где больной должен находиться первые 24–48 часов. Помимо наблюдения за больным, необходимо тщательно контролировать состояние аутотрансплантата. Дежурный хирург или сестра должны постоянно контролировать наличие капиллярной реакции. В
специализированных отделениях микрохирургии наблюдение за пациентом и состоянием аутотрансплантата проводится дежурной бригадой.

При подозрении на тромбоз артериального или венозного анастомозов необходима срочная операция — тромбэктомия. Возникающие осложнения необходимо корректировать в кратчайшие сроки, пока жизнеспособность лоскута еще сохранена.
Если во время операции при пересадке лоскута после снятия сосудистых зажимов все идет гладко, вероятность осложнений невелика. Она увеличивается в тех случаях, когда наблюдались трудности при наложении сосудистых анастомозов во время операции.
Для постоянного мониторинга предложено несколько доступных устройств. Одни работают по принципу фотоплетизмографии, другие основаны на эффекте Допплера. Эти приборы, несомненно, очень удобны, но не могут заменить клинических наблюдений.
Очень важно обучить сестринский персонал оценивать кровообращение в лоскуте по его температуре, реакции капилляров, цвету и тургору.
Нормальные реакция капилляров, цвет, тургор определяют путем исследования идентичной ткани на противоположной стороне.
Снижение температуры лоскута, по сравнению с температурой тела пациента,
указывает на артериальную или венозную недостаточность, либо на оба осложнения вместе. Синюшность кожи лоскута, ускоренная капиллярная реакция указывают на неадекватность венозного оттока, и наоборот: побледнение, замедление капиллярной реакции — на артериальную недостаточность.
Неправильно считать, что успех пересадки лоскута зависит только от личного умения хирурга и от того, насколько он искусно наложил анастомозы. Успех, как и неудача, зависит от выбора больного, мастерства хирургов, анестезиолога, персонала операционной и послеоперационных палат.

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ
Самая идея свободной пересадки кожи была рекомендована Брюггером еще в 1818
году. Но свободную пересадку кожи стали первыми практиковать Реверден (1869) и
Янович—Чайнский (1871).
Лоскуты кожи с целью пересадки на лицо должны иметь толщину, которая бы отвечала S-1/4 ее толщины. Практика подтверждает, что тонкие лоскуты приживаются хорошо, но с течением времени очень сморщиваются и это может вызвать через 3–4
недели после операции деформацию лица. Если лоскуты полной толщины кожи взять и пересадить на лицо, то они значительно отличаются от окружающих тканей І очень заметные. При операциях на лице необходимо избегать отверстий в лоскутах кожи, чтобы предотвратить возникновение белых рубцовых пятен и предупредить косметические дефекты лица. Для пересадки кожу лучше брать из внешней поверхности бедра, живота,
из боковой поверхности грудной клетки. Небольшие лоскуты кожи (3–6 мм в диаметре)
берут ручным способом с помощью бритв, скальпелей или специальных широких ножей.
Если для пересадки необходимо приготовить лоскуты из кожи значительных размеров, то их удобно взять с помощью дерматома.
Показания к свободной пересадке кожи:
1. Наличие свежей или гранулирующей раны в области лица, которое не возможно закрыть местными тканями.
2. Необходимость углубить или заново сформировать орбиту для протеза глаза.
3. Значительная атрофия альвеолярного ростка и связанная с этим необходимость углубления преддверия полости рта для обеспечения лучшей фиксации съемного протеза.
4. Наличие рубцовых тяжей между боковой поверхностью языка, дном полости рта и внутренней поверхностью нижней челюсти.
5. Наличие синехий в носовых ходах.
6. Широкие раневые поверхности дна полости рта после резекции нижней челюсти.
7. Дефекты крыльев носа (пересадка части ушной раковины по П.К. Суслову, Г.В.
Кручинскому).
8. При блефаропластике, ураностафилопластике, артропластике, контурной пластике щек и подбородка.
Классификация и соотношение разных методов свободной пересадки кожи
1. Тонкие кожные трансплантаты (эпидермальные) — толщина 0,25–0,5 мм.
2. Кожные трансплантаты средней толщины (расщепленные) — толщина 0,55–0,75
мм.
Преимущества тонких и расщепленных кожных трансплантатов:
- трансплантат можно взять быстро и просто;
- трансплантат не прихотлив, надежно приживается даже при сниженных регенеративных возможностях реципиентной зоны;
- донорская рана заживает спонтанно и быстро и уже через 1–2 месяца может быть снова использована для взятия трансплантату;
- можно пересаживать неограниченные по размерам трансплантаты;
- трансплантат имеет везде одинаковую толщину, поверхность среза гладкая.
Недостатки:
- трансплантат большее сморщивается (

на 30 %);
- невозможно заранее спрогнозировать цвет трансплантата (возможна гипер— или гипопигментация);
3. Кожные трансплантаты на всю толщину — 0,8–1,1 мм.
Преимущества:
- трансплантат меньше сморщивается;

- лучшее противостоит механической нагрузке;
- под трансплантатом образуется подкожно—жировая клетчатка, он делается более подвижный, берется в складку;
- трансплантат сохраняет свой цвет.
Недостатки:
- трансплантат очень прихотлив, приживается только в асептических условиях в областях с хорошим кровоснабжением;
- донорскую рану необходимо закрывать с применением пластической операции;
- трансплантат может быть только небольших размеров.
Правила, которых необходимо придерживаться при пересадке кожи на лицо, шею,
полость рта
1. В предоперационный период провести общеукрепляющее лечение (усиленное питание, витамины, переливание крови, белков и т.д.).
2. Старательно подготовить раневую поверхность — иссечь рубцы, выровнять ее,
произвести тщательный гемостаз.
3. Не пересаживать кожу с подкожной жировой клетчаткой.
4. Желательно брать и пересаживать более тонкие лоскуты — они приживаются значительно лучше и более быстро.
5. Трансплантат должен быть равномерной по толщине.
6. Размер трансплантату должен быть большей размера раны ( на 30%).Чем тоньше трансплантат, тем большая степень сократимости.
7. Учитывать возможность роста волос (лучше брать тонкие трансплантаты).
8. Не оставлять промежутков между трансплантатами.
9. Пересаженному трансплантату необходимо предоставить условия полного покоя
(10–14 суток).
Степень сократимости кожи зависит от возраста человека и толщины иссеченного куска кожи. Чем человек моложе и чем большую толщину имеет кожный лоскут, тем больше будет выражена его сократимость. По данным Н. Н. Блохина (1955), послойный кожный лоскут сокращается на 40–45%, лоскут, содержащий половину толщины кожи —
на 20–25%, лоскут, состоящий из эпидермиса и элементов сосочкового слоя — на 10–
15%, лоскут из эпидермального слоя кожи — всего на 1–2%.
При свободной пересадке используют полнослойные кожные лоскуты, включающие все слои кожи до подкожной жировой клетчатки, так называемые расщепленные кожные саженцы, имеющие толщину от
3
/
4
до
1
/
3
толщины кожи, и тонкие кожные саженцы,
включающие эпидермис и сосочковый слой дермы. Применяют также пересадку волосистой кожи. В этом случае кожный саженец включает все слои кожи и тонкий слой подкожной жировой клетчатки, окутывающий выступающие в него волосяные луковицы и защищающий их от повреждения.
Сразу после пересадки между свободным кожным саженцем, краями и дном раны устанавливается плазматическая циркуляция. Она обусловлена проникновением в лоскут жидкостей из расширенных и поврежденных кровеносных и лимфатических сосудов, дна раны и обратным всасыванием жидкости из кожного лоскута. Со 2-го дня после пересадки в лоскуте начинает восстанавливаться сквозное кровообращение. Этот процесс протекает почти в одинаковой степени, как в области краевых раневых поверхностей, так и со стороны всей раневой поверхности саженца, соприкасающейся с дном воспринимающего ложа, и заканчивается в полной мере к 7–8-му дню после пересадки.
Чем тоньше кожный саженец, тем полнее и быстрее восстанавливаются в нем плазматическая циркуляция и кровообращение. Наиболее длителен этот процесс в полнослойном кожном саженце. Даже относительно тонкий слой подкожной жировой клетчатки, сохраненный на полнослойном кожном лоскуте при его свободной пересадке,
препятствует восстановлению в нем плазматической циркуляции и кровообращения.
Замедление восстановления этих процессов в глубоких слоях кожи ведет к гибели волосяных мешочков и потере волос.
Для восстановления покровных тканей лица практическое значение имеют свободная пересадка полнослойных кожных саженцев (иссеченных во всю толщину) и расщепление саженцев, содержащих от 80 до 50% толщины кожи. Тонкие кожные саженцы, состоящие из эпидермиса и поверхностного слоя дермы, имеют ограниченное применение, преимущественно в экстренной хирургии для временного закрытия раневых поверхностей у тяжелобольных.
Для восстановления бровей используют свободную пересадку волосистых полнослойных кожных лоскутов, содержащих тонкий слой подкожной жировой клетчатки.
Свободная пересадка кожи на лице и шее — восстановительная операция,
требующая тщательного планирования, соблюдения ряда технических приемов и правил хирургического вмешательства. Хорошее кровоснабжение тканей лица благоприятно для приживления, но создает опасность возникновения гематомы между пересаженной кожей и воспринимающим ложем. Подвижность тканей лица вследствие функции мимических и жевательных мышц, необходимости дыхания, глотания, приема пищи, речевого общения затрудняют обеспечение покоя пересаженных тканей в послеоперационном периоде.
Наличие близко расположенных полостей рта и носа, глазных щелей создает опасность инфицирования послеоперационных ран. Конечный результат свободной кожной пластики на лице в отличие от других участков тела зависит не только от характера приживления кожного саженца, но и от степени восстановления утраченных функций и формы поврежденного отдела лица.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   36

перейти в каталог файлов


связь с админом