Главная страница
qrcode

Соколов В.Н., Аветиков Д.С. - Пластическая реконструктивно-восстановительная и косметическая хирургия. Руководство для интернов и врачей медицинское информационное агенство москва 2004 год


НазваниеРуководство для интернов и врачей медицинское информационное агенство москва 2004 год
АнкорСоколов В.Н., Аветиков Д.С. - Пластическая реконструктивно восстановительная и косметическая хирургия.pdf
Дата13.03.2019
Размер2.06 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаSokolov_V_N__Avetikov_D_S_-_Plasticheskaya_rekonstruktivno-vosst
оригинальный pdf просмотр
ТипРуководство
#59141
страница7 из 36
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   36
Артеризированные лоскуты лицевого отдела головы
Артеризированные лоскуты с лицевого отдела головы для пластического замещения дефектов тканей на лице весьма благоприятны с косметической точки зрения, так как перемещенные ткани соответствуют по толщине и цвету тканям зоны дефекта.
Недостатком является дополнительная травма на лице в зоне уже имеющегося повреждения. Поэтому, при планировании операций с использованием выше указанных лоскутов должно быть максимально спланирована косметичность разрезов и надежность приживления перемещенных тканей. Последнее представляется возможным только при включении в лоскут питающей артерии.
Наиболее часто используемые артеризированные лоскуты с лицевого отдела головы
– кожно—жировые лоскуты с питанием от надблоковой, надглазничной артерии.
Наиболее часто используются ветви лицевой артерии.
Тофографо—анатомическое обоснование артеризированного заушного
лоскута
Проведенные нами целенаправленные топографо—анатомические исследования задней ушной артерии и тканей в зоне ее разветвления, позволяют сделать заключение,
что данный регион представляется весьма перспективным, как донорская зона артеризированных трансплантатов при проведении пластических реконструктивно—
восстановительных операций на лице.
Челюстно—лицевая область – это регион, сосредотачивающий комплекс жизненно важных органов сложных по своей функции, структуре и составу тканей, а также функции. Утрата или деформация тканей челюстно—лицевой области влечет за собой комплекс функциональных и косметических проблем для больного и представляет большие трудности для хирурга при их восстановлении.
В поиске адекватного пластического материала разрабатывались новые методы,
усовершенствовались методики пластических операций с использованием в основном местных тканей (транспозиция тканей, ротационные «кувыркающиеся» и «ползущие»
лоскуты, встречные треугольные лоскуты, лоскуты на широкой питающей ножке и на сосудистой ножке).
Кроме того, при обширных субтотальных и тотальных дефектах и повреждениях таких сложных органов, как нос, ушная раковина, губы устранение их с использованием пластики местными тканями не представляется возможным.

Кожно—фасциально—жировой артеризированный заушный лоскут
Несмотря на то, что топография сосцевидной и ушной области изучена достаточно хорошо, рассмотрение данного региона с позиции морфологического обоснования артеризированных трансплантатов недостаточно изучено. Поэтому нами представляется морфологическая характеристика данного региона с позиции разработки его, как донорской зоны артеризированных трансплантатов.
Кожа сосцевидной области по своей структуре, толщине, эластичности, цвету достаточно близка к структурной и физиологический характеристике кожи лица.
Необходимо отметить, что толщина кожи этого региона различна. Так, над сосцевидным отростком нежная, тонкая и эластичная кожа практически лишена волосяного покрова.
Кпереди она практически без изменений в структуре переходит на заднюю поверхность ушной раковины, и сдублировавшись, формирует завиток. Этот факт учитывался нами при разработке лоскутов для замещения субтотальных дефектов ушной раковины.
Поднимаясь кверху и кзади к теменной и затылочной областям, кожа утолщается и приобретает более интенсивный волосяной покров, что может быть также использовано при формировании лоскута для замещения дефектов верхней губы и подбородка у мужчин.
Подкожно—жировая клетчатка в сосцевидной области выражена слабо, но,
опускаясь вниз, к основанию сосцевидного отростка и началу грудино—ключично—
сосцевидной мышцы, слой клетчатки увеличивается, что позволяет легче отсепарировать кожно—жировые лоскуты в этом регионе при их выкраивании.
Практически по всей площади сосцевидной области кожа тесно прилегает к затылочному брюшку лобно—затылочной мышцы, височной мышцы, задней ушной мышцы и грудино—ключично—сосцевидной мышцы. Поэтому при выкраивании кожно—фасциального лоскута в сосцевидной области с условием обязательного сохранения надежного кровоснабжения в его состав могут входить анатомические элементы указанных выше мышц.
Доминантным источником кровоснабжения сосцевидной и ушной области является задняя ушная артерия топография, которой описана в предыдущей главе.
Основными источниками кровоснабжения этого региона, по данным наших топографо—анатомических исследований – ветви задней ушной артерии, затылочной артерии, поверхностной височной артерии анастомизируют между собой.
Путем инъекции начального отдела задней ушной артерии красителем, мы получили зону кровоснабжения задней ушной артерии.
Учитывая топографию основных ветвей задней ушной артерии, выкраивание лоскутов необходимо проводить, сохраняя осевой характер питания его тканей. На данном препарате лоскуты очерчены с учетом надежного кровоснабжения от основных ветвей задней ушной артерии, в зоне, выявленной методом заливки артерии красителем.
Но углубленные исследования, выполненные с применением методов анатомической коррозии, позволили установить, что истинная зона надежного кровоснабжения региона несколько шире. Это объясняется наличием огромного количества артерио—
артериальных анастомозов задней ушной артерии затылочной и поверхностной височной артериями. При необходимости выкраивания более обширных лоскутов данный факт дает основание быть уверенным в их надежном кровоснабжении.
При необходимости замещения обширных дефектов челюстно—лицевой области с учетом площади и формы дефекта, возможно применение двухлоскутных трансплантатов с автономным питанием от двух артериальных ножек — задней ушной и затылочной или задней ушной и поверхностной височной артерий.

Исходя из выполненных целенаправленных топографо—анатомических исследований, нами были предложены следующие виды артеризированных заушных лоскутов:
По составу тканей:
А. Кожно—жировой артеризированный лоскут.
Б. Кожно—фасциально—жировой артеризированный лоскут.
В. Кожно—хрящевой артеризированный лоскут.
Г. Кожно—костный артеризированный лоскут.
Д. Комбинированный артеризированный лоскут.
По количеству артериальных питающих ножек:
А. Лоскуты с одной питающей ножкой (лоскут с включением одной из ветвей задней ушной артерии).
Б. Лоскуты с двумя питающими ножками (лоскуты с включением в питающую ножку задней ушной и затылочной или задней ушной и поверхностной височной артерий).
В. Лоскуты с тремя питающими ножками (лоскуты с включением в осевые питающие сосуды одновременно задней ушной, затылочной и поверхностной височной артерий).
В зависимости от осевого питающего сосуда:
А. Артеризированный лоскут с включением в питающую ножку ушной ветви задней ушной артерии.
Б. Артеризированный лоскут с включением в питающую ножку затылочной ветви задней ушной артерии.
В. Артеризированный лоскут с включением в питающую ножку основного ствола задней ушной артерии.
Г. Артеризированный лоскут с включением в питающую ножку шило—
сосцевидной артерии.
По количеству лоскутов, которые входят в трансплантируемые ткани:
А. Однолоскутный трансплантат.
Б. Двухлоскутный трансплантат.
И. Трехлоскутный трансплантат.
По характеру питающей ножки:
А. Лоскуты на широкой питающей ножке, включающей кожу сосцевидной области и питающие сосуды.
Б. Стеблевидные лоскуты с осевым питающим сосудом.
В. Островковые лоскуты на сосудистой артериовенозной ножке с сохранением питания.
Г. Свободные лоскуты на микрососудистых анастомозах.
Методика подъема и мобилизации кожно—фасциально—жирового заушного лоскута с сохранением артериовенозной питающей ножки
Отработка методов подъема и мобилизации лоскутов проводилась на свежих трупах по отдельным видам артеризированных лоскутов с учетом предстоящих пластических операций.
Подъем кожно—жирового островкового заушного лоскута с сохранением питающей артериовенозной ножки может быть осуществлен как от центра питающей ножки к периферии лоскута, так и первоначальным выкраиванием островкового кожно—
фасциально—жирового лоскута с дальнейшей выпрепаровкой питающей ножки.
При обоих вариантах первоначально определяются границы лоскута в зависимости от дефекта тканей на лице в зоне разветвления ветвей задней ушной артерии. Наносится
разметка проекции осевых питающих сосудов на кожу сосцевидной области и границы будущего лоскута.
Кожа, подкожная клетчатка и фасция рассекаются в верхней границе очерченного лоскута, разрез закругляется, продолжается вертикально, параллельно заушной борозде отступя от нее на 1,5— 2 см и продляется до основания сосцевидного отростка. При выделении ножки от центра к периферии отсепаровывается кожно—фасциально—
жировой лоскут начиная с верхнепереднего угла разреза с максимальным сохранением фасции и бережным отношением к сосудам проходящим между фасцией и кожей.
В нижнем переднем углу, на уровне середины мочки уха и основания сосцевидного отростка обнаруживается и нежно выпрепаровывается задняя ушная артерия и сопровождающая ее вена. Лоскут слегка приподнимается в центральном отделе,
контролируется вхождение сосудов в ткани лоскута и, по возможности, их направление.
Этот методический подход позволяет первоначально выходить на центральные стволы питающих сосудов, что повышает надежность их сохранения во время подъема артеризированного лоскута.
В дальнейшем производится выделение периферического отдела лоскута.
Закругляющим разрезом с верхнезаднего угла раны рассекаются кожа, клетчатка и фасция по границе намеченного лоскута в теменной и затылочной областей. При этом необходимо следить за сохранением глубоких слоев лоскута, где проходят питающие сосуды, не исключена возможность включения в состав лоскута фасции, покрывающей затылочную мышцу.
Островковый кожно—фасциально—жировой лоскут выпрепаровывается и приподнимается над поверхностью сосцевидной области, прослеживается сохранность входящих в него питающих сосудов. При необходимости отходящие ветви пересекаются и перевязываются.
В зависимости от локализации дефекта (ушная раковина, подглазничная область,
наружный нос, верхняя губа, подбородок и т.л.) планируется длина сосудистой ножки и вариант ее использования с ее сохранением или с пересечением и последующим наложением микрососудистых анастомозов. В обоих случаях максимально выпрепаровывается питающая сосудистая ножка. При этом нужно учитывать топографо—анатомические взаимоотношения задней ушной артерии с тканями, которые встречаются по ее ходу.
Отодвигая кпереди заднюю поверхность околоушной слюнной железы,
прослеживается выход задней ушной артерии, которая лежит здесь между в бороздке на надкостнице сосцевидного отростка и надхрящнице слухового прохода. Непосредственно над этой бороздкой от нее отходит затылочная ветвь, которая направляется латерально,
поперек передней части сосцевидного отростка, затем поворачивает назад над прикреплением грудино—ключично—сосцевидной мышцы. Если она не была перевязана ранее и ограничивает мобильность сосудистой ножки, она перевязывается и пересекается.
Далее прослеживается ход основного ствола задней ушной артерии вглубь до шиловидного отростка и глубокой поверхности околоушной слюнной железы. Здесь от нее отходят маленькие ветви к шилоподъязычной, двубрюшной и грудино—ключично—
сосцевидной мышцам и глоточному отростку околоушной слюнной железы.
Шилососцевидная артерия, которая входит в одноименное отверстие, на этом уровне ограничивает подвижность сосудистой ножки и ее пересечение приводит к удлинению артериальной ножки и уменьшает ее извилистость. Этот момент является очень ответственным, так как может быть поврежден основной ствол задней ушной артерии.
Так же учитывая полученные нами данные о том, что задняя ушная артерия на этом участке находится в тесном контакте с лицевым нервом (на расстоянии нескольких
миллиметров) все манипуляции на этом этапе операции нужно проводить крайне осторожно.
Мобилизовав лоскут с выпрепарованой сосудистой ножкой, определяем длину ножки и дугу ротации данного лоскута с учетом достижения зоны дефекта. При недостаточной длине пересекается двубрюшная мышца в ее заднем отделе и выпрепаровывается весь ствол задней ушной артерии до места ее отхождения от наружной сонной артерии.
Таким образом, дефекты тканей верхней губы, основания крыльев носа, подбородка,
а также большинство дефектов ротовой полости лежат в пределах досягаемости заушного лоскута.
Данная методика подъема и мобилизации артеризированного заушного лоскута может быть применена при использовании его в качестве свободного артеризированного трансплантата после пересечения сосудистой ножки, с последующим перенесением его в зону дефекта и наложением микрососудистых анастомозов.
Кожно—хрящевой артеризированный лоскут
Больные с повреждениями и дефектами органов черепно—челюстно—лицевой области с утратой хрящевых компонентов (ушная раковина, наружный нос и т.д.)
составляют довольно обширную клиническую группу.
Операции по замещению этих дефектов требуют наиболее адекватного пластического материала, в частности, эластичного хряща с комплексом окружающих мягких тканей.
Нашими исследованиями было установлено наличие таких тканей в ушной области с автономным кровоснабжением. Представленные топографо—анатомические характеристики ангиоархитектоники питающих сосудов и тканей в зоне их кровоснабжения, позволили морфологически обосновать новые виды артеризированных лоскутов, с компонентами хряща.
При наливке задней ушной артерии красителем, нами было обнаружено интенсивное окрашивание задней поверхности ушной раковины, а также выход и контрастирование на ее передней поверхности.
В ходе последующей препаровки наполненных красителем артерий, установлено,
что задняя ушная артерия отдает ушную ветвь, которая кровоснабжает заднюю поверхность кожи ушной раковины, а некоторые из ветвей прободают хрящ раковины и выходят под кожу передней поверхности ушной раковины.
Таким образом, нами установлено, что задняя ушная артерия и, в частности, ее ушная ветвь, играет доминантную роль в кровоснабжении ушной раковины,
обеспечивая кровью всю заднюю поверхность ушной раковины, кроме мочки,
среднюю и нижнюю часть завитка, противозавитка и конхи. Данные исследования явились морфологической базой для разработки нового вида сложносоставных артеризированных лоскутов, включающих хрящ, надхрящницу и кожу.
Методика подъема и мобилизации артеризированного кожно—хрящевого
лоскута из ушной раковины
Перед началом подъема и мобилизации лоскута анализируется зона дефекта и возможная методика трансплантации лоскута (с сохранением питающей ножки, или на микрососудистых анастомозах). После определения площади дефекта и состава утраченных тканей на ушной раковине вычерчивают размер будущего трансплантата с учетом сохранения в нем осевого питающего сосуда – ушной ветви задней ушной артерии.
Хотя территория кровоснабжения этой ветви достаточно обширна, при выкраивании лоскута необходимо сразу же планировать варианты замещения образовавшегося дефекта в донорской зоне местными тканями.

Как правило, форма лоскута носит эллипсовидный или серповидный характер,
что позволяет без больших косметических нарушений восстановить форму донорской ушной раковины.
Наиболее рациональным является использование всего комплекса тканей ушной раковины с сохранением всех ее слоев, в том числе и двухстороннего кожного покрытия. Рассечение проводится по периметру намеченного лоскута сквозным разрезом через все слои ушной раковины.
Окаймляющим разрезом лоскут выделяется. При этом питающая ножку,
включающую ушную ветвь задней ушной артерии и сопровождающую ее вену бережно выпрепаровывают и приподнимают лоскут над донорской зоной.
Далее питающая ножка лоскута, включающая ушную ветвь задней ушной артерии,
выпрепаровывается до нее отхождения от последней. На этом уровне она достаточно тонкая (0,5–0,8 мм) и короткая (2–3 см), поэтому продолжается выпрепаровка задней ушной артерии максимально до основания сосцевидного отростка. Таким образом,
сосудистая ножка может быть удлинена до 4–6 см и толщина ее на этом уровне увеличивается до 1,5 мм.
В целом, давая клинико—морфологическую характеристику артеризированным лоскутам и трансплантатам из головы можно говорить о широком диапазоне возможностей проведения пластических операций при дефектах тканей головы и шеи,
применяя артеризированные трансплантаты данного региона. Большой выбор тканей,
надежное сосудистое обеспечение и длинные сосудистые ножки дают возможность выкраивать фасциальные, кожные, кожно—фасциальные, кожно—мышечно—
фасциальные, костные артеризированные лоскуты и моделировать из них утраченные комплексы, как с сохранением питающих сосудов, так и свободно перенося их с последующим наложением микроанастомозов. Современные средства микрохирургической пластики расширяют возможности использования артеризированных аутотрансплантатов, в том числе и с головы.
Трансплантация артеризированных лоскутов головы
На первый взгляд покровные ткани черепа есть наиболее благоприятной донорской зоной для аутотрансплантации. В пользу этого предположения свидетельствуют такие факторы: небольшая толщина тканей, выраженная пульсация артерий в лобной, височной и затылочной областях, которые легко определяется при пальпации, простота отслаивания кожно—фасциальных лоскутов от апоневротического шлема. Вдобавок, как отмечалось, артеризированные лоскуты на ножке, сформированные на волосистой части головы, уже длительное время применяют в пластической хирургии.
Однако при использовании этих тканей в качестве свободных аутотрансплантатов возникает много непредвиденных осложнений, обусловленных особенностями анатомического строения покровных тканей черепа. Жировая подкожная клетчатка,
размещенная между кожей и поверхностной фасцией, примыкает к апоневротическому шлему и пронизана многочисленными фиброзными волокнами, которые идут в вертикальном направлении. С помощью этих волокон кожный пласт крепко связан с фасцильным и разделен на множество мелких ячеек. В тонком и плотном жировом пласте находятся поверхностные сосуды, артерии и вены, которые имеют выраженную осевую ориентацию. Фиброзные перемычки прикрепляются также и к стенкам сосудов, и не разрешает им спадаться при ранении. Данный факт широко известный, этим объясняют сильные кровотечения во время повреждения мягких тканей головы.
Однако если стенка артерии вследствие значительной толщины и наличия мышечного пласта сохраняет выраженную структуру и сосуд может быть легко выявлен в ране, то поверхностные вены настолько тонкие, что при отсутствии в них крови с трудом определяются даже под оптическим увеличением. При выпрепаровке вены из подкожной
жировой клетчатки необходимо придерживаться аккуратности; практически невозможно добиться увеличения длины сосуда за счет освобождения его от окружающих тканей.
Широкое анастомозирование разветвленных артериальных и венозных сеток теоретически определяет возможность формирования трансплантата на пригодных для создания микрохирургических анастомозах и размещенных возле артерии и вены.
У больных старшей возрастной группы артериальные сосуды часто сужены из—за склеротических изменений. Если в анамнезе больного выявляются травматические повреждения и воспалительные заболевания покровных тканей черепа или боковой поверхности лица, то вероятность обнаружить дренирующую вену существенно снижается.
При мобилизации трансплантата в височном участке после инфильтрации кожи изотоническим раствором хлорида натрия или 0,5% раствором новокаина вертикальным разрезом над проекцией артерии рассекают кожу на протяжении 3–4 см, оценивают состояние сосудистого пучка и после принятия положительного решения сразу рассекают мягкие ткани по очерченным границам. Формирования лоскута всегда проводят от периферии к центру, в связи, с чем значительно уменьшается продолжительность этого этапа операции. Через фасцию из внутренней стороны хорошо определяется пульсация артерии и четко видно синюю вену. Возле височно—лобной границы лигируют и пересекают лобные ответвления сосудов, над завитком ушной раковины, если существуют сомнения в полноценности височной вены, то освобождают ее затылочную ветвь, которая по диаметру не уступает. Рядом с отмеченными особенностями мы часто выявляли и аномальное положение височной вены.
Формирование трансплантата лучшее начинать с височной области. Отсеченный трансплантат переносят на отдельный столик, и пока один хирург с помощником закрывают донорский дефект за счет перемещения двух—трех ротационных лоскутов,
второй под микроскопом готовит его к реваскуляризации. С целью создать полноценный отток лучше подшить дополнительную венозную вставку к дистальной ветви височной вены. Возможности перемещения крови с одной вены в другую в покровных тканях черепа очень высокие благодаря многочисленной сетке анастомозов, но и в этих условиях создания второй системы оказывает содействие уменьшению отека трансплантата в послеоперационном периоде.
Условия приживления аутотрансплантата во многом зависят от его размера и формы.
Чем полнее сохраненные естественные артериовенозные соотношения в пересаженном лоскуте, тем более легко и лучшее восстанавливается кровоснабжение после реваскуляризации. При использовании больших трансплантатов, сформированных по периферии ангиотома (участок закрытого кровоснабжения), наблюдается более гладкое течение послеоперационного периода, чем при выкраивании небольших лоскутов вблизи от питающих сосудов. В небольших лоскутах, за исключением трансплантатов на конечных разветвлениях артерий, всегда существует дисбаланс между притоком и оттоком крови. Отсечения боковых артериальных ветвей оказывает содействие увеличению давления крови в основном стволе, а прерванная артериовенозная циркуляция не способна обеспечить равноценный отток крови.
Используя небольшие трансплантаты размером 3х4см и 2,5х5см с целью восстановить волосистый покров верхней или нижней губы, а иногда и половину губы, мы всегда отмечали выраженный отек пересаженного лоскута, заметный уже в первые часы после восстановления кровоснабжения. Отмечались явные признаки переполнения трансплантата кровью, он приобретал фиолетовую окраску, на 6—8 сутки частично облущивался эпидермис. Поднятия над окружающими тканями отмечалось на протяжении
2–3 месяцев.

Это обстоятельство подтолкнуло нас изменить оперативную тактику и накладывать микрохирургические анастомозы между артериями конец в бок, а вены сшивать конец в конец. Послеоперационный отек трансплантата при использовании такого метода реваскуляризации менее выражен. Выкраивая большие и фигурные трансплантаты,
которые применяли для восстановления волосистого покрова верхней губы, щеки,
подбородка, мы иногда отступали от этого правила, всегда старались облегчить венозный отток с помощью дополнительной аутовенозной вставки, подшивая ее к теменной ветви поверхностной височной вены.
Формирование трансплантата в теменно—затылочном участке имеет свои особенности. Предварительно выделить питающие сосуды достаточно сложно.
Локализацию затылочной артерии определяют по ее пульсации вглубь и вверх от сосцевидного отростка, но ход ее извилистый, непостоянный. Мобилизация такой артерии от фиксированных к ее стенкам фиброзных перемычек есть деликатной задачей,
для решения которой нужно время. Однако наибольшие трудности возникают при попытке обнаружить сопровождающую вену из—за частого аномального положения или отсутствия ее. Г.И. Прохватилов (1985) рекомендует в таком случае для оттока использовать периферийный отдел затылочной артерии противоположной стороны,
которая включается в лоскут.
Наметив ориентировочно проекцию сосудов, рассекают кожу вместе с фасцией по границе предстоящего трансплантата. Лоскут формируют подфасциально от периферии,
начиная из средней линии, равномерно смещаясь в боковые участки.
Необходимо отметить, что в настоящее время появилась новая волна их активного применения, в особенности небольших за размерами комплексов артеризированными ткани с последующим наложением микрососудистых анастомозов в зоне дефекта,
подлежащего восстановлению.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   36

перейти в каталог файлов


связь с админом