Главная страница
qrcode

Соколов В.Н., Аветиков Д.С. - Пластическая реконструктивно-восстановительная и косметическая хирургия. Руководство для интернов и врачей медицинское информационное агенство москва 2004 год


НазваниеРуководство для интернов и врачей медицинское информационное агенство москва 2004 год
АнкорСоколов В.Н., Аветиков Д.С. - Пластическая реконструктивно восстановительная и косметическая хирургия.pdf
Дата13.03.2019
Размер2.06 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаSokolov_V_N__Avetikov_D_S_-_Plasticheskaya_rekonstruktivno-vosst
оригинальный pdf просмотр
ТипРуководство
#59141
страница8 из 36
Каталог
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   36
Ангиосомные аутотрансплантаты переднебоковой поверхности груди
Сосудисто—нервное обеспечение передней поверхности груди
Артериальное обеспечение передней поверхности осуществляется из нескольких источников. Один из источников — четыре проникающих артерии, которые входят в большую грудную мышцу через первый — четвертый межреберные промежутки и являются ветвями внутренней грудной артерии. Наиболее большим сосудом в 60%
случаев считается вторая проникающая ветвь, в 40% – 3 ветвь. В этом случае их диаметр составляет 1,2—2,5 мм. Доминирующим источником кровоснабжения является грудная ветвь грудо—акромиальной артерии (отходит от подмышечной артерии). Она имеет 2
ветви, которые кровоснабжают грудино—реберную и ключичную части мышцы.
Плечегрудная артерия отходит от подключичной артерии по проекции верхнего отдела складки между большой грудной и дельтовидной мышцами. Основной ствол артерии проходит по внутренней поверхности большой грудной мышцы, обеспечивая ее питание. Возле нижнего края ключицы от него вертикально вверх отходит тонкая кожная ветвь диаметром приблизительно 1 мм, которая определяется в слое подкожной жировой клетчатки верхнего участка дельтовидно—грудинной борозды. Направление артериальной ветви приблизительно отвечает пути основного сосудистого пучка, то есть вниз и медиально. Данная особенность кровоснабжения поверхностных тканей передней стенки грудной клетки разрешает выкраивать кожно—фасциальный лоскут по ходу кожной артерии.
При заполнении артерий на трупах тушью наблюдается окраска кожи на всем протяжении непременно над большой грудной мышцей; в ряде случаев отмечается проникновения туши на 3–4 см за границы мышцы. Основной сосудистый пучок находится на внутренней поверхности мышцы и проходит по прямой линии от вершины плечегрудной борозды к мечевидному отростку грудины. Он состоит из двух—трех
артерий, размещенных на небольшом расстоянии одна от одной – не больше 1,5—2,5 см,
и такого же количества вен. Точного соответствия между количеством артерий и вен нет,
отмечается вариабельность в количестве основных сосудов. В зависимости от размещения питающих сосудов определяют ширину питающей ножки. Артерии и вены находятся непосредственно под внутренней фасциальной пластинкой большой грудной мышцы возле ее ключичного отдела и легко определяются по цвету и пульсации. В
нижних отделах мышцы сосуды истончаются и проходят в более поверхностных слоях,
поэтому обнаружить их здесь труднее. Часть мышцы, которая прикрепляется к плечевой кости, имеет собственную артериальную ветвь, которая отходит от главного ствола на 2–
3 см ниже ключицы.
Иннервация мышцы осуществляется 4–7 ветвями медиального и латерального грудных нервов, которые отходят от плечевого сплетения. Они проходят выше и ниже малой грудной мышцы, и каждая представлена 1–2 пучками волокон.
Лоскуты в зоне кровоснабжения плечегрудной артерии
О возможности формирования на передней стенке грудной клетки кожно—
фасциального лоскута с осевым сосудистым рисунком, которые выкраивали по ходу плечегрудной артерии, сообщали E. Rubinstein и соавт. (1975). Авторы отметили малую степень ротации лоскута, но анализа результатов применения метода не проводили.
Впервые пластику сложным лоскутом с включением большой грудной мышцы провели D. Hyeston и J. McConckie (1968). С.Н. Лапченко и соавт. (1976) сообщили о предложенном ими методе закрытия зияющих дефектов глотки сложным лоскутом с включением большой грудной мышцы. S. Ariyan (1979, 1980) усовершенствовал этот метод, установив в анатомических исследованиях тесную взаимосвязь мышцы, не только с кожей над ней, но и с частью эпигастральной области, размещенной на 6—8 см ниже края мышцы.
W. Magee и соавт. (1980), выполнив 25 пластических операций при разных дефектах глотки и шеи, пришли к заключению о целесообразности многостороннего использования сложного грудного лоскута. Y. Maruyama и соавт. (1980) описали случай одномоментного замещения распространенного дефекта боковой поверхности лица большой грудной мышцей с кожной площадкой и одновременным наложением микрососудистых анастомозов между щечной ветвью лицевого нерва и одним из двигательных нервов большой грудной мышцы. W. Morai, N. Jeurkink (1980) и G. Tobin (1985) провели замещение двустороннего дефекта слизистой оболочки щек, миндалин, крылочелюстных складок и переднего отдела дна полости рта лоскутом, расщепленным в продольном направлении, включив в кожно—мышечный лоскут подлежащие ребра, A. Landra (1981)
восстановил одномоментно подбородочный отдел челюсти с мягкими тканями.
S. Bask и соавт. в 1982 г. отмечали, что 133 сложных лоскута с включением большой грудной мышцы некротизировались только в 8 % случаев, что доказывает их высокое сопротивление инфекции. Большинство оперированных больных были после онкологических вмешательств при наличии инфицированной воспринимающей поверхности.
Морфологическая характеристика сложных лоскутов с включением большой
грудной мышцы
Большая грудная мышца занимает всю верхнюю часть переднего отдела грудной клетки; несмотря на значительную толщу у физически здоровых людей, эта мышца плоская, неправильной формы, получает питание с основного сосудистого пучка –
плечегрудной артерии, которая пересекает его в косом направлении.
Ножка лоскута находится на уровне треугольника, образованного большой грудной и дельтовидной мышцами, верхней границей служит ключица. Наличие одного артериального ствола определяет возможность формирования узкой питающей ножки.

Зона разветвления артериальной ветви небольшая, средний размер примененных нами лоскутов 12х4 см.
Мобилизацию лоскута осуществляют из нижнего конца, который находится на уровне соска грудной мышцы посредине между внешним краем грудины и сосцевидной линией. Кожу вместе с подкожной клетчаткой отсепаровывают от фасции, которая покрывает грудную мышцу. Тонкие сосуды идут в надфасциальном слое, различить их в периферийных участках лоскута практически невозможно, ориентиром при выделении лоскута из окружающих тканей служит лишь их направление. Перед началом операции в особенности важно отметить контуры будущего лоскута. Искать артерию возле ключичного края нецелесообразно, так как ее выделение не позволит увеличить длину лоскута, вероятность же повреждения артерии при препаровке очень высокая.
Относительно небольшие размеры лоскута ограничивают область его применения. Мы использовали подобные лоскуты у 8 больных для закрытия дефектов нижнего отдела глотки или шейного отдела пищевода.
Техника формирования лоскутов
Измеряют необходимую длину питающей ножки от ключицы к нижнему краю дефекта при слегка опущенной голове. Такое же расстояние откладывают вниз от ключицы по нанесенному на кожу передней стенки грудной клетки контуру сосудистого пучка. После этого на всю длину рассекают кожу и подкожную клетчатку к фасции,
которая покрывает большую грудную мышцу, ткани широко распрепаровывают в стороны, оголяя переднюю поверхность мышцы. Вертикальный разрез проходит на 2 см медиальнее соска, и внизу его переводят в горизонтальный, что отвечает верхнему краю кожной площадки. По форме и величине кожный лоскут должен отвечать дефекту.
Сквозным разрезом к фасции очерчивают кожную площадку, по нижнему краю ее пересекает большая грудная мышца и выпрепаровку проводят под ней. Тупым и острым путем отслаивают мышцу от грудной клетки и от малой грудной мышцы. Пересекают горизонтальные мышечные волокна по сторонам от кожно—жировой площадки, которая остается связанной с грудной мышцей лишь в верхнем отделе. Часть мышцы,
прикрепленную к кожному лоскуту, вырезают вдоль сосудистого пучка вплотную к ключице, ширина мышечного мостика может изменяться от 3 до 6 см в зависимости от цели его использования.
Выкроенный таким образом лоскут представляет собой относительно узкую мышечную ножку с кожно—жировой площадкой на конце. Лоскут мобильный, его легко перекинуть через ключицу, для чего необходимо аккуратно пересечь верхние горизонтальные пучки большой грудной мышцы. Оставшиеся на грудной клетке мышечные фрагменты ушивают обвивным швом, рану легко закрыть после распрепаровки краев. Через горизонтальный разрез в надключичном участке формируют туннель под кожей шеи, через который кожно—мышечный лоскут проводят к дефекту.
Если на шее проведена операция Крайла, то ножка лоскута полностью замещает удаленную грудино—ключично—сосцевидную мышцу, надежно прикрывая сонную артерию. В остальных случаях мышечная часть лоскута создает некоторое выбухание на шее.
Последовательность этапов формирования лоскута может быть изменена. Разрез кожи на передней стенке грудной клетки можно начать на границе очерченного лоскута с учетом его формы и расстояния, на которую он должен быть перемещен. Подкожную жировую клетчатку рассекают к периферии от кожного разреза, стараясь оставить над мышцей пласт тканей шириной до 1 см, и лишь потом углубляют разрез к мышечной фасции. Потом рассекают кожу от верхненаружного края очерченного островного лоскута к переднему краю подмышечной ямки. По периферии лоскута накладывают несколько швов кетгутом между кожей и мышцей, чтобы предотвратить повреждение
тонких подкожно—мышечных сосудов при соскальзывании кожно—жирового слоя с поверхности мышцы. Если нижний край лоскута находится над поверхностной фасцией прямой мышцы живота, то между этой фасцией и подкожными тканями накладывают кетгутовые швы, для того, чтобы сохранить кровоснабжение в отдаленном кожном сегменте. "Островную" кожную площадку можно выкроить вглубь и наружу от соска,
формируя соответственно медиальный или латеральный лоскут. Эти определения однако,
достаточно условные, так как в дальнейшем лоскут формируют, ориентируясь на всю поверхность большой грудной мышцы.
Освободив боковой край мышцы возле подмышечной ямки, подводят палец под внутреннюю поверхность большой грудной мышцы и тупо отделяют ее от грудной клетки. Во время мобилизации мышцы отсепаровывают малую переднюю зубчатую мышцу. Продолжая препаровку медиально (работая острым скальпелем), пересекают мышечные пучки, которые идут к ребрам, вплотную к месту прикрепления ребер к грудине.
Через боковой и срединный разрезы, что образовались после разреза кожи по внутреннему краю лоскута, заканчивают освобождение мышцы, отсекая пучки на уровне края кожной площадки. Кожно—мышечный лоскут отворачивают вверх и вглубь,
определяя основные питающие сосуды. Плечевую часть мышцы отделяют от грудной,
учитывая локализацию кожной площадки и размещение дополнительного сосудистого пучка. При латеральном размещении площадки плечевую часть отсекают по возможности более близко к плечевой кости, включая в нее сосуды плечевой головки этой мышцы.
Потом тупым и острым путем отделяют грудную часть мышцы от ключичной вплотную к ключице. Если кожная площадка находится внутри от соска, то отсечение плечевой головки грудной мышцы проводят непосредственно по латеральному краю сосудистого пучка, предварительно перевязывая и, пересекая сосуды, которые идут к ней.
В этих случаях наружная часть большой грудной мышцы сохраняет прикрепление к головке плеча. Идентифицируют основную сосудистую ножку, но не выделяют отдельно сосуды, чтобы предотвратить их спазм.
Тупым и острым путем создают туннель под кожей грудной клетки, ключицы и шеи, в который вкладывают мышечную ножку.
В последнее время мы чаще применяем этот способ формирования лоскута. При боковом разрезе кожа верхнего отдела передней стенки грудной клетки остается интактной и может быть использована в случае необходимости для пластики на последующих этапах. Облегчается доступ к большой головке грудной мышцы.
"Островковый" характер кожной части лоскута позволяет проводить одноэтапное закрытие дефектов без образования временной оростомы. Техника формирования лоскута и подведения к дефекту зависит от необходимой длины мышечно—сосудистой ножки.
Однако анатомические особенности дефекта во многом определяют характер его взаимодействия с окружающими тканями. Поскольку конечные отделы лоскута очень толстые, его целесообразно применять в основном при глубоких дефектах.
Клиническое использование ангиосомных трансплантатов и лоскутов
У соматически здоровых пациентов восстановление утраченных тканей проводилось одновременно с удалением опухоли, которое выполняли с обычного воротникообразного разреза в подчелюстных и подбородочной областях с вертикальным разрезом кожи боковых отделов шеи для фасциально—футлярного удаления подкожной жировой клетчатки. Ножку лоскута вкладывали в рану на шее рядом с грудино—
ключично—сосцевидной мышцей, кожную площадку выводили в полость рта. Место перехода питающей ножки в свободную часть лоскута ограничивает подвижность данного отрезка кожной площадки. При очерчивании площадки на передней стенке грудной клетки следует учитывать, что ножка лоскута будет размещаться в боковом
отделе дефекта, приблизительно на уровне середины тела нижней челюсти. Если же наблюдается недостаток слизистой оболочки щеки на стороне введения лоскута, то при формировании кожной площадки необходимо включать в нее дополнительное количество ткани над проекцией ножки. После ее отсечения от остатка массы лоскута на
1,5–2 см удается свободно распределить кожу по краям раны во всех участках. Остатки костных фрагментов нижней челюсти надежно укрываются (тампонируются) мышечным пластом лоскута. Между тканями дна полости рта и сложным кожно—мышечным лоскутом можно наложить многорядные погружные швы, полностью изолируя полость рта от раны на шее. В послеоперационном периоде больной дышит через трахеостому,
питание получает через зонд.
Основные трудности восстановления дна полости рта состоят не в формировании и правильном перемещении тканей из передней стенки грудной клетки и даже не в том, что высока вероятность нагноения раны вследствие предшествующей лучевой терапии у этой группы больных. Как уже отмечалось, кожно—мышечные лоскуты сохраняют высокую стойкость к инфицированию, поэтому послеоперационное нагноение и расхождения швов, частичное, а иногда и на значительном протяжении, редко влияет на конечный результат приживления лоскута в полости рта.
Больному Б. проведена операция — расширенная електрорезекция нижней челюсти слева с тканями подчелюстной области. После удаления челюсти образовался сквозной дефект дна полости рта с дефектом мягких тканей нижней зоны лица. Поскольку необходимо было создать внутреннюю выстилку полости рта и восстановить отсутствующие ткани, по передней стенке грудной клетки был выкроен кожно—
мышечный лоскут размером 10х16 см на сосудистой ножке, создан туннель под кожей шеи. В связи с тем, что после удаления челюсти образовалась обширная раневая поверхность, в дистальных отделах полости рта удалена подчелюстная слюнная железа,
через передний отдел вокруг глоточного пространства кожная площадка лоскута выведена в полость рта и подшита погружными швами к остаткам слизистой оболочки, в результате чего образовалась плотная, многослойная выстилка щеки.
Во многих случаях дефекты слизистой оболочки удается закрыть кожно—
фасциальными или кожно—мышечными лоскутами с шеи. В этих случаях сложным лоскутом из передней стенки грудной клетки можно не только создать внешние покровы,
но и устранить значительное западение тканей, то таким образом удается получить кроме функционального, благоприятный косметический эффект.
Существуют и другие способы восстановления внутренней выстилки нижних отделов полости рта. Кроме лоскута шеи, для пластики можно использовать ткани языка.
Хорошее кровоснабжение языка выкраивать на всех участках слизисто—мышечные лоскуты, которые после мобилизации удается сшить с остатками слизистой оболочки щеки или переходной складки. Уменьшения полости рта практически не наблюдается.
Для выкраивания лоскута мы чаще всего использовали боковую поверхность языка.
Рассекают ткани на всю ширину по нижнему краю оростомы, углубляют разрез в толщину языка на 1,5 см, после чего по проекции передней и задней границ дефекта рассекают боковую поверхность языка на протяжении 3–5 см. Мышечную ткань языка отпрепаровывают снизу вверх до тех пор, пока поверхность лоскута не будет соприкасаться с верхним краем дефекта. Толщину мышечной ножки можно выбирать индивидуально, но она должна находиться на уровне неба, поэтому дистальный разрез на языке всегда несколько короче.
В зависимости от формы дефекта выкраивают прямоугольный, овальный или трапециевидный языкообразный лоскут, который подшивают на всем протяжении к сохраненной слизистой оболочке альвеолярного ростка верхней челюсти. Раневую поверхность закрывают сложным лоскутом с включением большой грудной мышцы.

Мы не наблюдали заметного ограничения движений языка, несмотря на то, что оставляли его фиксированным к щеке. При подобных дефектах еще во время операции удаления опухоли часто повреждается подъязычный нерв и, значит, дополнительная травма не имеет значения.
Использование артеризированных лоскутов устроенных по ангиосомному типу из переднебоковой поверхности груди для устранения обширных дефектов тканей
Строго осевой тип кровоснабжения лоскутов, которые используются для закрытия подобных дефектов, переносить кожную площадку на значительное расстояние от грудной клетки, причем в отличие от формирования дельтопекторального лоскута в этих случаях нельзя допустить принудительного приведения головы, так как ножка лоскута остается скрытой и, как правило, ее позже пересекают. В связи с этим обязательно проводят индивидуальные антропометрические измерения при планировании каждой операции. Определяют нижнюю границу грудной мышцы, контуры которой становятся более четкими при выдвижении плеча вперед, и измеряют расстояние между ключицей и нижней точкой прикрепления мышцы. На установленную длину можно переместить лоскут вверх. Нижняя граница мышцы отвечает середине кожной площадки, так что проходит дополнительное увеличение ее длины наполовину при подшивании площадки к верхнему краю дефекта. Например, если расстояние между ключично—акромиальным соединением и нижними волокнами большой грудной мышцы 20 см, а вертикальный размер запланированной кожной площадки 14 см, то, подвинув половину кожно—
фасциального сегмента ниже мышечных границ, получаем дополнительный прирост на 7
см, в результате общая длина перемещаемого лоскута составляла 27 см. Соблюдения указанных особенностей методики позволяют использовать этот лоскут практически на любой промежуток переднебокового отдела головы.
Следует обратить внимание на особенности техники выполнения операции при данной модификации. Нижние отделы кожно—фасциальной площадки выделяют только после рассечения фасциального лепестка, который покрывает прямую мышцу живота, и последовательно освобождают покровные ткани от мышечных и сухожильных волокон.
Закончив препаровку над областью прямой мышцы живота, последовательно проводят ее в этом же слое на передней стенке грудной клетки до появления волокон большой грудной мышцы. Сохранение целостности фасциальной пластинки обеспечивает стойкое кровоснабжение кожно—жирового слоя из сосудистого пучка передней стенки грудной клетки.
Важным моментом операции является аккуратное формирование мышечно—
сосудистой ножки возле ключицы. Чем больше утончена ножка, тем легче поворачивать лоскут. Если у больного определяют рассыпной тип строения сосудистого пучка, то ширина мышечной части может составлять 3 см, но во всех случаях нужно полностью отсечь плечевую головку большой грудной мышцы. Края узкой мышечной ножки не следует ушивать, чтобы предотвратить сдавление сосудов, в этих случаях можно ограничиться тщательным гемостазом.
Возможность перемещения лоскута с включением большой грудной мышцы в орбитальную и височную области в значительной мере зависит от конституционных особенностей больного. Нам удалось решить эту проблему с помощью разработанного нами метода замещения обширных дефектов верхней и средней зоны лица. Суть метода заключается в том, что мышечную ножку не проводят в туннель под кожей шеи, а закутывают расщепленной кожей вплотную к кожно—мышечной площадке и перемещают к дефекту над поверхностью шеи. При небольшом приведении головы к грудной клетке удается уменьшить расстояние между дефектом на лице и передней стенке грудной клетки. Покрытая эпителием мышечная ножка может быть отсечена от грудной стенки через 4—5 недель и использована как дополнительный пластический
материал. В связи с тем, что лоскут подводят к дефекту напрямую, используя кратчайшее расстояние между двумя точками на лице и грудной стенке, обеспечивается значительно больший радиус его ротации. Кроме того, использования данного способа сохранять невредимыми ткани шеи.
Использование артеризированных лоскутов устроенных по ангиосомному типу из переднебоковой поверхности груди для устранения дефектов в области шеи
Особенности техники формирования лоскута при перемещении его на шею заключаются в образовании более короткой питающей ножки, и, значит, более высоким размещением кожной площадки. Длинную ножку сложно разместить по прямой линии при коротком расстоянии к дефекту, изгибы ее в тоннеле под кожей шеи могут способствовать развитию тромбоза сосудов. Лоскут, выкроенный в центре мышцы,
всегда толстый, вследствие этого после пластики получается избыточное количество тканей, в связи с чем через 6–8 месяцев приходится проводить корригирующие операции.
Преимущество высокого размещения кожной площадки в том, что в этом случае можно создать длинный и широкий лоскут из большой грудной мышцы, которым удается одномоментно устранить дефект значительных размеров. Это расширяет показание к выполнению операций у данной категории больных. Приводим выписку из истории болезни пациентки, за которой мы наблюдали.
Больная В., 48 лет, поступила с жалобами на наличие болевых язв на коже подчелюстной области и передней поверхности шеи, затруднение акта глотания. Из анамнеза установлено, что раньше был проведен курс внутри— тканевой терапии (50 Гр)
и телегамматерапии (80 Гр) по поводу рака полости рта, а также операция удаления подчелюстных и подбородочных лимфоузлов. В нашей клинике была проведена расширенная електрорезекция тканей передней поверхности шеи, подчелюстной и подбородочной областей, резекция нижней челюсти от 7 левого до 7 правого зуба.
Образовалась раневая поверхность размером 22х14 см. В верхнем отделе раны пульсировала сонная артерия. С целью закрытия дефекта был выкроен кожно—
мышечный лоскут на всю ширину большой грудной мышцы размерами 22х14 см. Лоскут сформирован по обычной методике и после мобилизации им был закрыт обширный дефект тканей нижней зоны лица.
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   36

перейти в каталог файлов


связь с админом