Главная страница
qrcode

Савин Иван Анатольевич


Скачать 273.14 Kb.
НазваниеСавин Иван Анатольевич
АнкорSav 9.pdf
Дата05.04.2017
Размер273.14 Kb.
Формат файлаpdf
Имя файлаSav_9.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#3248
Каталог
Особенности нейрореанимационного обеспечения детей с ТЧМТ
Особенности
Особенности нейрореанимационного нейрореанимационного обеспечения обеспечения детей детей с
с
ТЧМТ
ТЧМТ
Савин Иван Анатольевич
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
Отделение реанимации и интенсивной терапии
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
Отделение реанимации и интенсивной терапии год год

Актуальность
Актуальность
• В детском возрасте частота ТЧМТ выше чем во взрослом (Tepas JJ et al., 1990)
• ТЧМТ является ведущей причиной летальности детей старше 1 года (Bruce DA, et al Сложность сравнительной оценки эффективности интенсивной терапии внутри возрастных групп детства
• «Дети немаленькие взрослые - “Guidelines for the management of [Adult] Severe TBI” – не могут быть механически перенесены на детей


Guidelines for the management of [Pediatric] Severe разработка 2000 - июль 2003)
Evidence-Based Practice center (EPC) of Oregon Health&Science University (OHSU)

Guidelines for the management of [Pediatric] Severe разработка 2000 - июль 2003)
Evidence-Based Practice center (EPC) of Oregon Health&Science University (Включены пациенты детского возраста (≤18 лет) с тяжелой ЧМТ (≤8 баллов шкала Глазго)
• Использовано 14 тематических разделов из for the management of [Adult] Severe Дополнены специфическим для детского возраста вопросным листом (с учетом возрастной периодизации)
• Использованы результаты всех исследований, включавших пациентов детского возраста за – 2001 гг
Выживаемость детей с ТЧМТ выше в специализированных детских травматологических центрах или во взрослых травматологических центрах, укомплектованных педиатрами (интенсивистами/нейрохирургами)
Guidelines – дети с ТЧМТ госпитализируются в
специализированные детские травматологические центры (при
наличии таковых)
Организация госпитализации детей с
ТЧМТ
Организация госпитализации детей с
ТЧМТ

Догоспитальный этап
Обеспечение проходимости дыхательных путей
Догоспитальный этап
Обеспечение проходимости дыхательных путей необходимо избегать гипоксии
(SaO
2
>90%)
и при её развитии по возможности немедленно корректирована
Ингаляции
Ингаляции
О
О
2 являются являются оправданными оправданными
При
При
SaO
SaO
2 2


60%
60% летальность летальность повышалась повышалась с
с
22%
22% для интубации трахеи необходимыми являются специализированный в
педиатрии персонал, и возможность мониторинга Отсутствуют доказательства преимуществ ИНТУБАЦИИ трахеи над
масочной вентиляцией (bag-valve-mask)

Догоспитальный этап
Коррекция артериальной гипотензии, нарушений оксигенации
Догоспитальный этап
Коррекция артериальной гипотензии, нарушений оксигенации
Гипоксия и артериальная гипотензия у детей после
ТЧМТ повышает летальность и инвалидизацию


Guidelines for the management of [Pediatric] Severe TBI
Guidelines for the management of [Pediatric] Severe TBI


( 2003)
( Порог значений артериального давления и оксигенации, после которого происходят эти изменения окончательно не установлен
Артериальная
Артериальная гипотензия гипотензия- (<70 мм.рт.ст.+ (2 х возраст в годах))
Гипоксия
Гипоксия
- апноэ, цианоз, снижение РаО
2
< 60 мм.рт.ст., SpO
2
< 90%,
Hb >10g/l, Ht
≈30%

Догоспитальный этап
Коррекция артериальной гипотензии, нарушений оксигенации
Догоспитальный этап
Коррекция артериальной гипотензии, нарушений оксигенации АД должно тщательно мониторироваться. Артериальная Гипотензия должна незамедлительно корректироваться инфузионной терапией АД должно тщательно мониторироваться. Артериальная Гипотензия должна незамедлительно корректироваться инфузионной терапией Протекция дыхательных путей должна осуществляться у пациентов в коме (≤ 8 баллов Глазго) для предупреждения гипоксии, гиперкарбии, аспирации. Необходим мониторинг, EtCO
2
) или фракционное исследование КОС
артериальной крови.
− Профилактическое использование маннитола на госпитальном этапе не оправдано (исключение – развитие дислокационного синдрома Седация и
аналгезия могут использоваться для оптимизации транспортировки пациентов
Алгоритм ИТ
Алгоритм ИТ
1 ступень
1.
Дренирование ликвора – Ликворный дренаж – 0-3 см над наружным слуховым проходом
2.
Седация /миорелаксанты
3.
Поднятый головной конец на 30
°
4.
РаСО
2
поддерживается 35 – 38 мм.рт.ст.
5.
SpО
2
> 92%
1 ступень
1.
Дренирование ликвора – Ликворный дренаж – 0-3 см над наружным слуховым проходом
2.
Седация /миорелаксанты
3.
Поднятый головной конец на 30
°
4.
РаСО
2
поддерживается 35 – 38 мм.рт.ст.
5.
SpО
2
> Установка паренхиматозного датчика ICP или наружного вентрикулярного дренажа
Установка паренхиматозного датчика ICP или наружного вентрикулярного дренажа
ШКГ< 8; Очаги ушибы или диффузный отек (КТ)
ШКГ
ШКГ
<
<
8;
8;
Очаги
Очаги ушибы ушибы или или диффузный диффузный отек отек
(
(
КТ
КТ
)
)
Алгоритм ИТ
Алгоритм ИТ
2 ступень
1.
Умеренная гипервентиляция (РаСО
2 30 – 35 мм.рт.ст.)
2.
Маннитол – осмолярность плазмы < 320 мосм/л
3.
Гиперосмолярная терапия (3% NaCl инфузия ) – до осмолярности плазмы < 370 мосм/л
4.
Барбитураты (начало 5 мг/кг/каждые 6 часов затем дозы до барбитуровой комы – burst supression)
2 ступень
1.
Умеренная гипервентиляция (РаСО
2 30 – 35 мм.рт.ст.)
2.
Маннитол – осмолярность плазмы < 320 мосм/л
3.
Гиперосмолярная терапия (3% NaCl инфузия ) – до осмолярности плазмы < 370 мосм/л
4.
Барбитураты (начало 5 мг/кг/каждые 6 часов затем дозы до барбитуровой комы – burst Повышение ВЧД
Повышение
Повышение
ВЧД
ВЧД
Контроль
КТ
Контроль
Контроль
КТ
КТ

3 ступень. Декомпрессивная краниотомия
2. Умеренная гипотермия (32 – 33 С. Гипервентиляция РаСО
2
< 30 мм.рт.ст
3 ступень. Декомпрессивная краниотомия
2. Умеренная гипотермия (32 – 33 С. Гипервентиляция РаСО
2
< 30 мм.рт.ст
Алгоритм ИТ
Алгоритм ИТ
Контроль
КТ
Контроль
Контроль
КТ
КТ
Повышение ВЧД
Повышение
Повышение
ВЧД
ВЧД
Показания к мониторингу ВЧД у детей с
ТЧМТ
Показания к мониторингу ВЧД у детей с
ТЧМТ
9 исследований (518 пациентов детского возраста) демонстрируют взаимосвязь развития ВЧГ - плохого
неврологического исхода и повышения летальности K
Shapiro K
.,
.,
Marmarow
Marmarow
A
A
., 1982
., 1982
Downard
Downard
C
C
.,
.,
Hulka
Hulka
,
,
et al
et al
., 2000
., 2000
Options Мониторинг ВЧД является адекватным у детей с ТЧМТ
(кома ≤ 8 баллов Глазго. Наличие родничков, незаращение швов не исключают развитие внутричерепной гипертензии Мониторинг ВЧД является адекватным у детей с ТЧМТ
(кома ≤ 8 баллов Глазго. Наличие родничков, незаращение швов не исключают развитие внутричерепной гипертензии
В детском возрасте нет отчетливой ясности – кто входит в
группу риска по развитию ВЧ гипертензии по сравнению с
взрослыми
Коррекция ВЧД у детей с ТЧМТ
Коррекция ВЧД у детей с ТЧМТ
Критическим порогом ВЧД является 20 мм.рт.ст. В раннем возрасте порог ВЧД, должен быть ниже, однако отсутствуют четкие критерии,

Shapiro,
Marmarou
Marmarou
, 1982; Esparza 1985;
, 1982; Esparza 1985;
Cho
Cho
1995;
1995;
Sharples
Sharples
1995
1995
Options Коррекция ВЧ гипертензии должна начинаться при
ВЧД
≥ 20 мм.рт.ст.
Options
Options Коррекция ВЧ гипертензии должна начинаться при
ВЧД
≥ 20 мм.рт.ст.
Критическое значение ВЧД и взаимоотношение с другими
внутричерепными процессами остается основным нерешенным
вопросом влечение детей с ТЧМТ
Методика измерения ВЧД
Методика измерения ВЧД
Options у пациентов детского возраста допустимо использование вентрикулярного, паренхиматозного, суб/эпидурального датчика у пациентов детского возраста допустимо использование вентрикулярного, паренхиматозного, суб/эпидурального датчика
При вентрикулярном датчике возможно дренировать ликвор (для снижения ВЧД) Недостатком паренхиматозного датчика является вероятность его миграции, потере адекватности измеряемых показателей и невозможность перекалибровки
Вероятность развития инфекционных осложнений идентичная при перечисленных вариантах датчиках
Церебральное перфузионное давление при ТЧМТ у детей
Церебральное перфузионное давление при ТЧМТ у детей у детей с ТЧМТ должно поддерживаться
ЦПД > 40 мм.рт.ст.
Guidelines
Guidelines у детей с ТЧМТ должно поддерживаться
ЦПД > 40 мм.рт.ст.
ЦПД в пределах 40 – 60 мм.рт.ст. является оптимальным. Это положение требует уточнений у новорожденных и детей младшего возраста. Расширенный нейромониторинг может быть использован для определения индивидуальных значений оптимального ЦПД
Options
Options -Необходимы контролируемые, проспективные, рандомизированнные
исследования у детей, которые позволят определить оптимальное
ЦПД в для различных возрастных группах детей ив зависимости от
различных механизмов травмы
Использование седации и миорелаксантов влечении ТЧМТ у детей
Использование седации и миорелаксантов влечении ТЧМТ у детей решение об использовании седативных препаратов, анальгетиков и миорелаксантов, принимается лечащим врачом. Нет доказательств эффективности этих препаратов в коррекции
ВЧГ у детей с ТЧМТ и улучшения результатов лечения в целом
Доказано (класс II) снижение потребления кислорода при использовании миорелаксантов востром периоде ТЧМТ (исходы достоверно не улучшались D
Vernon D
,
,
Witte M
Witte M
., 2000
., При использовании миорелаксантов повышается риск пневмоний и отсроченной диагностики судорожных состояний,
,
Chesnut
Chesnut
RM et al
RM et al
., 1994
., Использование пропофола в виде продленной инфузии не рекомендовано в детском возрасте (метаболический ацидоз и развитие острой сердечной недостаточности JP et al
Hanna JP et al
1998;
1998;
Cray SH et al
Cray SH et al
, 1998
, 1998
Дренирование ликвора влечение ТЧМТ у детей
Дренирование ликвора влечение ТЧМТ у детей
Options
-
дренирование вентрикулярного ликвора показано при устойчивой ВЧГ
Options
Options
-
дренирование вентрикулярного ликвора показано при устойчивой ВЧГ
Комбинация вентрикулярного и люмбального дренирования ликвора возможны только у пациентов приоткрытых базальных цистернах (КТ МРТ) и отсутствии значительных по объему очагов ушиба, обладающих масс-эффектом
Использование гиперосмолярной терапии при ТЧМТ у детей
Использование гиперосмолярной терапии при ТЧМТ у детей 3% раствор NaCl является эффективным средством контроля ВЧГ у детей с ТЧМТ (0,1 – 1 мл/кг/час - назначенный по sliding scale)
– маннитол также эффективен в коррекции ВЧГ, при его использовании необходимо предупреждать гиповолемию
Цель
Цель терапии терапии
ВЧД
ВЧД
< 20
< 20 мм мм рт рт ст ст
Ограничения применения – осмолярность 320 мосом/л, ограничивает использование маннита осмолярность 360 мосм/л - использование 3%
NaCl
Препараты
Препараты
могут
могут
комбинироваться
комбинироваться
Лечащий
Лечащий
врач
врач
принимает
принимает
решение
решение
о
о
выборе
выборе
конкретного
конкретного
препарата
препарата
Использование гипервентиляции у детей с ТЧМТ
Использование гипервентиляции у детей с ТЧМТ
Options
-
Профилактическая гипервентиляции (РаСО
2
< 35 мм.рт.ст.) не должна использоваться
Options
Options
-
Профилактическая гипервентиляции (РаСО
2
< 35 мм.рт.ст.) не должна использоваться
Умеренная гипервентиляция
(РаСО
2 30 - 35 мм.рт.ст) показана при для лечения внутричерепной гипертензии устойчивой к седации/аналгезии/ миорелаксантам, дренировании ЦСЖ, осмотерапии
Агрессивная гипервентиляция
(РаСО
2
< 30 мм.рт.ст.) может быть использована кратковременно при развитии клиники дислокации и остром нарастании неврологической симптоматики
Гиперемия головного мозга не является характерной для детей с ТЧМТ, реакция сосудов головного мозга на гипервентиляцию крайне вариабельна
Stringer WA
Stringer WA
,
, et al et al
, 1993;
, 1993;
Skippen
Skippen
P
P
,
, et al et al
1997 Возможно, в дальнейшем удастся выделить группу детей с ТЧМТ, у

которых умеренная гипервентиляция является методом выбора
коррекции ВЧГ
Использование барбитуратов при ТЧМТ
у детей
Использование барбитуратов при ТЧМТ
у детей
Options
Options
-
высокие дозы барбитуратов могут быть использованы у пациентов с устойчивой ВЧГ, со стабильной системной гемодинамикой с определенной вероятностью благоприятного исхода (нагрузочная доза 10-20 мг/кг, поддерживающая 3-5мг/кг/час). Необходим расширенный гемодинамический мониторинг
У пациентов младшего возраста и новорожденных терапия барбитуратами не оправдана
Высокие дозы барбитуратов снижают ВЧД в отдельных наблюдениях у детей с устойчивой ВЧГ
Kasoff
Kasoff
, 1988;
, 1988;
Pittman
Pittman
, 1989
, 1989
Контроль температуры тела при ТЧМТ
у детей
Контроль температуры тела при ТЧМТ
у детей
Options
-
гипертермия (Т > Су детей с ТЧМТ должна корректироваться
Options
Options
-
гипертермия (Т > Су детей с ТЧМТ должна корректироваться
В настоящее время отсутствуют доказательства улучшения исходов ТЧМТ у детей при использовании температурного контроля (управления) или терапевтической гипотермии

Декомпрессивная краниоэктомия у детей с ТЧМТ
Декомпрессивная краниоэктомия у детей с ТЧМТ
Options
-
Декомпрессивная краниоэктомия показана у детей с
ТЧМТ, диффузным отеком мозга и
ВЧ
гипертензией резистентной к интенсивному фармакологическому лечению
Options
Options
-
Декомпрессивная краниоэктомия показана у детей с
ТЧМТ, диффузным отеком мозга и
ВЧ
гипертензией резистентной к интенсивному фармакологическому лечению
Декомпрессивная краниоэктомия у детей с ТЧМТ и ВЧГ устойчивой к медикаментозной терапии снижает ВЧ давление и может улучшить исход заболевания, et al, 1997;
RS, et al, 1997;
Cho
Cho
DY, et al, 1995; Taylor A, et al, 2001
DY, et al, 1995; Taylor A, et al, Нет доказательств, позволяющих отдать предпочтение какой-

либо методике краниоэктомии
(предпочтительна комбинация краниоэктомии и пластики ТМО)

Декомпрессивная краниоэктомия у детей с ТЧМТ
Декомпрессивная краниоэктомия у детей с ТЧМТ
Показания для декомпрессивной краниоэктомии:
Диффузный отек мозга поданным КТ исследования;
Период ≤ 48 часов после травмы;
Отсутствие повышения ВЧД > 40 мм.рт.ст.;
Отсроченное резкое нарастание неврологической симптоматики;
Развивающаяся клиника дислокационного синдрома
Эффективность
Эффективность
краниотомии
краниотомии
у
у
пациентов
пациентов
с
с
обширным
обширным
вторичным
вторичным
повреждением
повреждением
мозга
мозга


минимальна
минимальна
Использование кортикостероидов влечение ТЧМТ у детей
Использование кортикостероидов влечение ТЧМТ у детей
Options
-
использование кортикостероидных гормонов (КСГ) не рекомендуется у детей с ТЧМТ - отсутствуют убедительные данные о положительном влиянии КСГ на ВЧГ и исход заболевания
Options
Options
-
использование кортикостероидных гормонов (КСГ) не рекомендуется у детей с ТЧМТ - отсутствуют убедительные данные о положительном влиянии КСГ на ВЧГ и исход заболевания
Использование дексаметазона в дозе 1мг/кг/сут востром периоде
ТЧМТ приводит к снижению уровня кортизола плазмы и повышению частоты инфекционных осложнений PR
Cooper PR
,
, et al et al
, 1979;
, 1979;
Fanconi
Fanconi
S
S
,
, et al et al
, 1988
, 1988
Заместительная
Заместительная
гормональная
гормональная
терапия
терапия
?
?

Нутритивная поддержка у детей с ТЧМТ
Нутритивная поддержка у детей с ТЧМТ
Options
-
обосновано замещение 130 - 160% от метаболических затрат в покоев соответствии с возрастными особенностями. Рекомендовано раннее начало питания и полное замещение в течение 7 суток
Options
Options
-
обосновано замещение 130 - 160% от метаболических затрат в покоев соответствии с возрастными особенностями. Рекомендовано раннее начало питания и полное замещение в течение 7 суток
У детей с ТЧМТ востром периоде отмечается значительное повышение уровня метаболизма et al
Philips et al
., 1987;
., 1987;
Moore et al
Moore et al
., 1989
., 1989
Противосудорожная терапия у детей с
ТЧМТ
Противосудорожная терапия у детей с
ТЧМТ
Противосудорожная терапия показана:
При наличии значительных по объему очагов ушиба на первичных КТ исследованиях;
Детям младшего возраста (< 1 года) из-за высокого риска развития судорожных состояний даже при легкой ЧМТ
В остальных ситуациях противосудорожная терапия
обоснована при наличии электрофизиологических
нарушений
Антибактериальная терапия при ТЧМТ
у детей
Антибактериальная терапия при ТЧМТ
у детей
Профилактическое использование антибактериальных препаратов показано:
при проникающей ЧМТ;
при установке датчика ВЧД или наружного вентрикулярного дренажа

Результаты
Результаты
В течение последних 20 лет значительно снизилась летальность при ТЧМТ у детей, 1990
., В возрастной группе 0 – 4 года и старше 14 лет летальность наибольшая в детском возрасте – возможно из-за отсутствия данных о специфике терапии в различных возрастных группах детей
Наши проблемы
Наши проблемы
• Преимущественно финансируются исследования у взрослых пациентов
• Ограниченное число исследований посвящено эффективности различных опций и возрастным особенностям терапии ТЧМТ в детском возрасте
Отсутствуют доказательные, контролируемые исследования позволяющие определить влияние возрастных особенностей и различных механизмов травмы на исходы заболевания
• Необходимы, мультицентровые, рандомизированные, проспективные исследования I класса у детей с ТЧМТ
• Преимущественно финансируются исследования у взрослых пациентов
• Ограниченное число исследований посвящено эффективности различных опций и возрастным особенностям терапии ТЧМТ в детском возрасте
• Отсутствуют доказательные, контролируемые исследования позволяющие определить влияние возрастных особенностей и различных механизмов травмы на исходы заболевания
• Необходимы, мультицентровые, рандомизированные, проспективные исследования I класса у детей с ТЧМТ

перейти в каталог файлов


связь с админом