Главная страница
qrcode

БА. Учебное пособие для самостоятельной работы клинических ординаторов терапевтов, интернов, врачей терапевтов


НазваниеУчебное пособие для самостоятельной работы клинических ординаторов терапевтов, интернов, врачей терапевтов
АнкорБА.pdf
Дата20.04.2017
Размер0.95 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаBA.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипУчебное пособие
#17230
страница5 из 10
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
Уменьшение объема терапии при контролируемой БА
1.При монотерапии ингаляционных ГКС в средних или высоких дозах следует предпринять снижение дозы препарата на 50% с трехмесячными интервалами.
2.Если контроль БА был достигнут на фоне монотерапии низкими дозами ИГКС –
возможен переход на однократный прием ИГКС.
3.Если контроль над БА достигнут на фоне терапии комбинацией ИГКС и В
-2 агониста длительного действия, предпочтительнее начинать уменьшение объема терапии со снижения дозы ИГКС примерно на 50% при продолжении терапии В
-2 агонистом длительного действия.
4.Альтернативным подходом является переход на однократное применение комбинированной терапии.
5.Альтернативой
- отмена В
-
2 агониста длительного действия на более раннем этапе и замена комбинированной терапии монотерапией ИГКС в такой же дозе, какая содержалась в фиксированной комбинации.
6.Если контроль над БА был достигнут на фоне терапии ИГКС в сочетании с другими препаратами для поддерживающей терапии (кроме В
-
2 агонистов длительного действия) следует уменьшать дозу ИГКС на 50% до достижения низких доз ИГКС, после чего перейти с комбинированной терапии на монотерапию.
Увеличение объема терапии в ответ на утрату контроля
1.Бронхолитики быстрого действия –
В 2 –
агонисты короткого или длительного действия. Потребность в повторных ингаляциях в течение 1
-
2 дней и боле указывает на необходимость увеличения объема терапии.
2. ИГКС
-
Эффективность временного удвоения дозы ИГКС не доказана.
Установлено, что увеличение дозы ИГКС в 4 раза эквивалентно короткому курсу терапии пероральными ГКС у больных с острым ухудшением состояния.
3.Комбинация ИГКС и бронхолитиков из класса В
-
2 агонистов быстрого и длительного действия(например, формотерола) для одновременного облегчения симптомов и контроля течения БА.
В настоящее время новым подходом терапии БА является
SMART - терапия
Симбикортом
Компонент 4: лечение обострений бронхиальной астмы
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.
Обострения БА (приступы БА, или острая БА
представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, или какой
- либо комбинации перечисленных симптомов.
2.
Для обострений характерно снижение экспираторного воздушного потока, которое можно измерить и оценивать в динамике с помощью исследования функции легких
(ПСВ или ОФВ1).
3.
Основные мероприятия по лечению обострений включают повторные ингаляции бронхолитиков короткого действия, раннее применение системных ГКС, кислородотерапию.
4.
Целями лечения являются как можно более быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов.

32 5.
Тяжелые обострения являются опасными для жизни, их лечение должно проводиться под непосредственным врачебным наблюдением.
Большинство пациентов с тяжелым обострением должны направляться на лечение в отделение интенсивной терапии. Больные с высоким риском смерти, связанной с БА, требуют также повышенного внимания.
6.
Более легкие обострения, для которых характерны снижение пиковой скорости выдоха менее чем на 20%, ночные пробуждения из
- за БА и повышенная потребность в β2
- агонистах короткого действия, обычно можно лечить в амбулаторных условиях.
К группе больных с высоким риском смерти, связанной с БА,
относятся:
1.Больные с угрожающими жизни обострениями БА,
потребовавшими интубации и проведения искусственной вентиляции легких
;
2.Пациенты, госпитализированные или обращавшиеся за неотложной помощью по поводу БА в течение последнего года;
3.Больные, принимающие в настоящее время или недавно прекратившие прием пероральных ГКС;
4.Лица, не получающие ИГКС
;
5.Больные с повышенной потребностью в ингаляционных β2
- агонистах быстрого действия, особенно нуждающиеся более чем в одном баллончике сальбутамола
(или эквивалента) в месяц
;
6.Пациенты с психическим заболеванием или психосоциальными проблемами в анамнезе, включая употребление седативных препаратов ;
7.Пациенты, не выполнявшие назначения врача.
Ответ на лечение
развивается не сразу, и пациенты нуждаются в пристальном наблюдении и контроле клинических проявлений и объективных показателей.
Усиленное лечение следует продолжать до тех пор, пока показатели функции легких
(ПСВ или ОФВ1) не вернутся к своим лучшим (в идеале) значениям до обострения или не выйдут на плато; в это время на основании показателей функции легких можно принять решение о выписке или,
напротив, госпитализации пациента.
Выписка безопасна для пациента, если он ответил на лечение в течение первых 2 ч; через этот период времени можно принимать решение о дальнейшем пребывании пациента в клинике.
Оценка степени тяжести обострения БА
От степени тяжести обострения (табл.
5) будет зависеть объем терапии. Во время лечения следует регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности
ПСВ (у пациентов в возрасте старше 5 лет), частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и показатели пульсоксиметрии.
Таблица 5
Оценка степени тяжести оострений БА
Легкое
Средней тяжести
Тяжелое
Остановка дыхания неизбежна
Одышка
При ходьбе
Может лежать
При разговоре; у детей плач становится тише и короче,
возникают затруднения при
В покое
Дети прекращают принимать пищу
Сидит, наклонясь вперед

33 кормлении
Предпочитает сидеть
Речь (разговор)
Предложениями
Фразами
Словами
Уровень бодрствования
Может быть возбужден
Обычно возбужден
Обычно возбужден
Заторможен или в состоянии спутанного сознания
Частота дыхания
Увеличена
Увеличена
Часто >30 в минуту
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания и западение надключичных ямок
Обычно нет
Обычно есть
Обычно нет
Парадоксальные движения грудной и брюшной стенок
Свистящие хрипы
Умеренные, часто только при выдохе
Громкие
Обычно громкие
Отсутствуют
Пульс (в минуту)
<100 100-120
>120
Брадикардия
Парадоксальный пульс
Отсутствует
<10 мм рт. ст.
Может иметься
10
–25 мм рт. ст
Часто имеется
>25 мм рт. ст.
(взрослые)
20
–40 мм рт. ст.
(дети)
Отсутствие позволяет предположить утомление дыхательной мускулатуры
Средней тяжести
ПСВ после первого введения бронхолитика в % от должного или наилучшего индивидуального значения
>80%
Около 60
-80%
<60% от должных или наилучших индивидуальных значений
(<100 л/мин у взрослых)
или эффект длится <2 ч
РаО2 (при дыхании воздухом)**
и/или
РаСО2**
Нормальное
Анализ обычно не нужен
<45 мм рт. ст.
>60 мм рт. ст.
<45 мм рт. ст.
<60 мм рт. ст.
Возможен цианоз
>45 мм рт. ст.
Возможна дыхательная недостаточность
SatО2, % (при дыхании воздухом)**
>95%
91-95%
<90%
* Наличие нескольких параметров (не обязательно всех) означает обострение.
** Международной единицей измерения являются килопаскали; при необходимости может быть осуществлен перевод единиц.
Обозначение: SatО2 –
сатурация кислородом (степень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом).

34
Лечение БА в амбулаторных условиях
Большинство пациентов с тяжелым обострением следует лечить в режиме интенсивной терапии, например в отделении неотложной помощи больницы, где возможно обеспечить мониторирование, включающее объективную оценку бронхиальной обструкции, сатурации кислородом и функции сердца (по возможности). Более легкие обострения, для которых характерны снижение пиковой скорости выдоха менее чем на 20%, ночные пробуждения из
- за БА и повышенная потребность в β2
- агонистах короткого действия, обычно можно лечить в амбулаторных условиях. Если пациент отвечает на увеличение дозы бронхолитика уже после первых нескольких ингаляций,
необходимость обращения в отделение интенсивной терапии отсутствует, однако дальнейшее лечение под наблюдением врача первичного звена может включать применение СГКС. Следует также провести обучение пациента и пересмотреть поддерживающую терапию.
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА
Категория возрастная: взрослые
Нозологическая форма: бронхиальная астма
Код по МКБ
-10: J.45
Фаза: обострение легкое, среднетяжёлое
Стадия: любая [интермиттирующая (1 ступень), персистирующая легкая (2 ступень), персистирующая среднетяжёлая (3 ступень), персистирующая тяжёлая (4 ступень)]
Осложнение: без осложнений
Условие оказания: амбулаторно
- поликлиническая помощь
ДИАГНОСТИКА
Код
Наименование
Частота
предоставления
Среднее
Количество
А01.09.001
Сбор анамнеза и жалоб при болезнях лёгких и бронхов
1 1
А01.09.002
Визуальное исследование при болезнях лёгких и бронхов
1 1
А01.09.003
Пальпация при болезнях лёгких и бронхов
1 1
А01.09.004
Перкуссия при болезнях лёгких и бронхов
1 1
А01.09.005
Аускультация при болезнях лёгких и бронхов
1
А02.09.001
Измерения частоты дыхания
1 1
А02.10.002
Измерение частоты сердцебиения
1 1
А02.12.001
Исследование пульса
1 1
А12.09.001
Исследование неспровоцированных дыхательных объёмов и потоков
1 1
А05.10.001
Регистрация электрокардиограммы
0,5 1
А05.10.007
Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных
0,5 1
В01.002.01
Приём (осмотр, консультация) врача-аллерголога первичный
0,1 1
В01.037.01
Приём (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный
0,1 1
А11.12.009
Взятие крови из периферической вены
0,1 1
А12.05.026
Исследование уровня кислорода в крови
0,1 1
А09.05.122
Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения
0,1 1
А03.09.001
Бронхоскопия
0,001 1

35
А06.09.006
Компьютерная томография органов грудной полости
0,001
ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЁТА НА 3 ДНЯ
Код
Наименование
Частота
предоставления
Среднее
Количество
А01.09.001
Сбор анамнеза и жалоб при болезнях лёгких и бронхов
1 2
А01.09.002
Визуальное исследование при болезнях лёгких и бронхов
1 2
А01.09.003
Пальпация при болезнях лёгких и бронхов
1 2
А01.09.004
Перкуссия при болезнях лёгких и бронхов
1 2
A0l.09.005
Аускультация при болезнях лёгких и бронхов
1 2
A05.10.001
Регистрация электрокардиограммы
0,3 1
A05. 10.007
Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных
0,3 1
A02.09.001
Измерения частоты дыхания
1 2
A02.10.002
Измерение частоты сердцебиения
1 2
A02.12.001
Исследование пульса
1 2
Al2.09.001
Исследование неспровоцированных дыхательных объёмов и потоков
1 1
A25.09.001
Назначение лекарственной терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и лёгочной ткани
1 2
A25.09.002
Назначение диетической терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и лёгочной ткани
1 2
A25.09.003
Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях нижних дыхательных путей и лёгочной ткани
1 2
B01.002.01
Приём (осмотр, консультация) врача-аллерголога первичный
0,1 1
B0l.037.01
Приём (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный
0,1 1
A11.12.009
Взятие крови из периферической вены
0,01 1
A12.05.026
Исследование уровня кислорода крови
0,01 1
A03.09.001
Бронхоскопия
0,001 1
A06.09.006
Компьютерная томография органов грудной полости
0,001 1
A20.09.002
Оксигенотерапия (гипер-, нормо- или гипобарическая) при болезнях лёгких
0,001 1
Фармакотерапевтическая
группа
Международное
непатентованное
наименование
Частота
назначения
ОДД
ЭКД
Средства, влияющие на органы дыхания
1
Противоастматические средства
0,95
Сальбутамол
0,5 14 мг
21 мг
Фенотерол
0,25 300 мкг
450 мг
Формотерол
0,05 48 мкг
72 мкг
Формотерол +
Будесонид
0,1 18/640 мкг
54/1920 мкг
Салметерол +
Флутиказон
0,1 18/640 мкг
54/1920 мкг
Ипратропия бромид
1 1200 мкг
1800 мкг
Аминофиллин
1 675 мг
1012,5
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему
0,2
Глюкокортикоиды системные
0,2
Преднизолон
0,6 30 мг
90 мг
Гидрокортизон
0,4 350 мг
875 мг
Глюкокортикоиды ингаляционные
0,8
Беклометазон
0,5 600 мкг
1500 мкг
Будесонид
0,3 400 мкг
1000 мкг

36
Флутиказон
0,2 550 мкг
1375 мкг
Средства, применяемые для лечения аллергических реакций
0,01
Антигистаминные средства
1
Цетиризин
0,5 10 мг
30 мг
Лоратадин
0,2 10 мг
30 мг
Хлоропирамин
0,3 75 мг
225 мг
ОДД – ориентировочная дневная доза
ЭКД – эквивалентная курсовая доза
Терапия
Бронхолитики. При легком и среднетяжелом обострениях оптимальным и наиболее экономичным методом быстрого устранения бронхиальной обструкции является многократное применение ингаляционных β2
- агонистов быстрого действия
(от 2 до 4 ингаляций каждые
20 мин в течение первого часа). После первого часа необходимая доза β2
- агонистов будет зависеть от степени тяжести обострения.
Легкие обострения купируются
2
–4 дозами («пшиками») каждые 3–4 ч; обострения
средней тяжести
потребуют 6–10 доз каждые 1–2 ч. Дозы препаратов также подбирают в зависимости от ответа конкретного пациента, и в случае отсутствия ответа или наличия сомнений в ответе на лечение необходимо направить пациента в учреждение, где может быть проведена интенсивная терапия.
Многие пациенты способны следить за собственной
ПСВ после начала лечения повышенными дозами бронхолитиков. Ингаляции бронхолитика с помощью ДАИ (в идеале –
со спейсером) обеспечивают по меньшей мере такое же улучшение функции легких, как аналогичная доза, введенная с помощью небулайзера. В условиях больницы такой путь доставки наиболее эффективен и с экономической точки зрения,
если пациент способен использовать ДАИ. Если применение ингаляционного β2
- агониста быстрого действия полностью купирует приступ (ПСВ возвращается к значению, превышающему 80% от должной или наилучшей индивидуальной величины), и это улучшение сохраняется в течение 3–4 ч, то необходимость в дополнительных лекарственных препаратах отсутствует.
Глюкокортикостероиды. Для лечения обострений,
особенно если они развились после проведения других краткосрочных мероприятий, рекомендуемых при утрате контроля над БА , рекомендуются пероральные ГКС (преднизолон в дозе 0,5–1 мг/кг в сутки или эквивалент). Если терапия бронхолитиками не купирует приступ, о чем свидетельствует сохраняющаяся бронхобструкция, то рекомендован срочный перевод в отделение неотложной помощи, особенно если пациент принадлежит к группе высокого риска.
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
в фазу ремиссии
МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА
Категория возрастная: взрослые
Нозологическая форма: бронхиальная астма
Код по МКБ
-10: J45
Фаза: ремиссия
Стадия: любая
[интермиттирующая (1 ступень), персистирующая легкая (2 ступень), персистирующая среднетяжёлая (3 ступень), персистирующая тяжёлая
(4 ступень)]
Осложнение: без осложнений
Условие оказания: амбулаторно
- поликлиническая помощь

37
ДИАГНОСТИКА
Код
Наименование
Частота
предоставления
Среднее
Количество
А01.09.001
Сбор анамнеза и жалоб при болезнях лёгких и бронхов
1 1
А01.09.002
Визуальное исследование при болезнях лёгких и бронхов
1 1
А01.09.003
Пальпация при болезнях лёгких и бронхов
1 1
А01.09.004
Перкуссия при болезнях лёгких и бронхов
1 1
А01.09.005
Аускультация при болезнях лёгких и бронхов
1 1
А02.09.001
Измерения частоты дыхания
1 1
А02.10.002
Измерение частоты сердцебиения
1 1
А02.12.001
Исследование пульса
1 1
А12.09.001
Исследование неспровоцированных дыхательных объёмов и потоков
1 1
А05.10.001
Регистрация электрокардиограммы
0,5 1
А05.10.007
Расшифровка, описание и
Интерпретация электрокардиографических данных
0,5 1
В01.002.01
Приём (осмотр, консультация) врача-аллерголога первичный
0,1 1
В01.037.01
Приём (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный
0,1 1
А12.09.003
Исследование дыхательных объёмов при физической нагрузке
0,3 1
А11.12.009
Взятие крови из периферической вены
0,1 1
Α12.05.026
Исследование уровня кислорода в крови
0,1 1
Α09.05.122
Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения
0,5 1
А03.09.001
Бронхоскопия
0,001 1
Α06.09.006
Компьютерная томография органов грудной полости
0,001 1
Α12.06.006
Накожные исследования реакции на
Аллергены
0,5 1
ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЁТА 1 МЕСЯЦ
Код
Наименование
Частота
предоставления
Среднее
Количество
А01.09.001
Сбор анамнеза и жалоб при болезнях лёгких и бронхов
1 2
А01.09.002
Визуальное исследование при болезнях лёгких и бронхов
1 2
А01.09.003
Пальпация при болезнях лёгких и бронхов
1 2
А01.09.004
Перкуссия при болезнях лёгких и бронхов
1 2
А01.09.005
Аускультация при болезнях лёгких и бронхов
1 2
А05.10.001
Регистрация электрокардиограммы
0,3 1
А05.10.007
Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных
0,3 1
А02.09.001
Измерения частоты дыхания
1 2
А02.10.002
Измерение частоты сердцебиения
1 2
А02.12.001
Исследование пульса
1 2
А12.09.001
Исследование неспровоцированных дыхательных объёмов и потоков
1 1
А25.09.001
Назначение лекарственной терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и лёгочной ткани
1 2
А25.09.002
Назначение диетической терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и лёгочной
1 2

38 ткани
А25.09.003
Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях нижних дыхательных путей и лёгочной ткани
1 2
В01.002.01
Приём (осмотр, консультация) врача- аллерголога первичный
0,1 1
В01.037.01
Приём (осмотр, консультация) врача- пульмонолога первичный
0,1 1
А11.12.009
Взятие крови из периферической вены
0,01 1
А12.05.026
Исследование уровня кислорода в крови
0,01 1
А03.09.001
Бронхоскопия
0,001 1
А06.09.006
Компьютерная томография органов грудной полости
0,001 1
А20.09.002
Оксигенотерапия (гипер-, нормо- или гипобарическая) при болезнях лёгких
0,001 1
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

перейти в каталог файлов


связь с админом