Главная страница
qrcode

БА. Учебное пособие для самостоятельной работы клинических ординаторов терапевтов, интернов, врачей терапевтов


НазваниеУчебное пособие для самостоятельной работы клинических ординаторов терапевтов, интернов, врачей терапевтов
АнкорБА.pdf
Дата20.04.2017
Размер0.95 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаBA.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипУчебное пособие
#17230
страница9 из 10
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
Муколитики: ацетилцистеин, трипсин, химотрипсин. От использования препаратов данной группы во время статуса лучше воздержаться, так как их клинический эффект проявляется только в фазе разрешения статуса, т. е. когда становится возможным их попадание непосредственно в сгустки мокроты.
Лечение астматического статуса 2 (второй) стадии
I
.Оксигенотерапия
II
.Инфузионная терапия
III
.Медикаментозная терапия (Адреналин, эуфилин) как и при первой стадии астматическлшл статуса
Преднизолон 2 мг/кг веса в
\
в.
IV.
При затянувшемся астматическом статусе, перешедшем во вторую стадию, сопровождающейся выраженной гипоксией вентиляционного типа проводят ИВЛ
по
Кофтону и Дугласу
Показания к ИВЛ
: а) тахикардия свыше 140 в минуту; б) РСО2 более 60 мм рт. ст.;
в) Рo
2
ниже 40 мм рт ст.; г) рН менее 7,3;
д) резкое ослабление больного.
Некоторые авторы считают показанной ИВЛ, если лечение обычными методами в течение 10
-
12 ч остается неэффективным. При астматическом статусе ИВЛ всегда

54 требует интубации трахеи и, следовательно, того или иного вида наркоза. Обычно достаточно бывает введения
2-
4 г оксибутирата натрия и деполяризующих
релаксантов
.
V.
Трахеостомия при астматическом статусе
-
исключительная мера, так как
затрудняет условия герметизации дыхательной
системы, которая в подобных случаях абсолютно необходима вследствие того, что давление в трахеобронхиальном дереве во время ИВЛ нередко может достигать 60
-
80 мм вод. ст. Рекомендовать выбор режима ИВЛ при астматическом статусе не представляется возможным
- подходит любой режим, который обеспечивает в наибольшей степени поступление кислорода в альвеолы и снятие гипоксии.
VI.
Интубация трахеи и ИВЛ ценны также тем, что дают возможность осуществить
интенсивное промывание
(так называемый лаваж) легких и аспирацию, а также обеспечивают условия для эффективного использования муколитических ферментов трипсина и химопсина или бикарбоната для разжижения мокроты.
"Молчание" доли легкого, целого легкого или участков обоих легких является абсолютным показанием к интубации, ИВЛ, лаважу легких и интенсивной аспирации.
Лаваж легких проводят многократным попеременным заливанием в каждый из
бронхов раствора гидрокарбоната натрия, изотонического раствора хлорида
натрия с муколитическими ферментами или обычной дистиллированной воды
с последующим отсасыванием. Обычно для процедуры лаважа расходуют 1
-
2л раствора или воды. Для заливания раствора преимущественно в правый бронх больного поворачивают на правый бок и перемещают затем рукой гортань и трахею в левую сторону для того, чтобы попасть отсосом в правый бронх. Затем положение больного меняют.
Более безопасным
является выполнение лаважа через двухпросветную трубку
(типа Карленса). При этом проводится последовательная санация каждого легкого через соответствующий канал трубки с непрекращающейся ИВЛ противоположного легкого.
VII
. Важной процедурой при астматическом статусе является бронхоскопия
Основной ее целью является направленная аспирация слизи и пробок из
бронхов. Иногда при бронхоскопии отсасываются и извлекаются плотные куски слизи в виде слепков бронхов. Отрицательным моментом
прямой бронхоскопии при астматическом статусе является трудность обеспечения ИВЛ из
-
за
отсутствия должной герметизации дыхательной системы.
Бронхоскопия должна быть минимально травматичной и максимально эффективной. Этим требованиям в наибольшей степени удовлетворяет фибробронхоскопия, которую благодаря ее малой травматичности в отличие от прямой бронхоскопии можно выполнять 2
-
3 раза в сутки. При фибробронхоскопии, производимой через эндотрахеальную трубку, удается достать слизистые и гнойные пробки и даже целые слепки из мелких и средних бронхов, таким образом деблокировать их, осуществить лаваж и ввести в них нужные лекарственные средства.
VIII.
Для лечения астматического статуса применяют также метод так называемой
инжекционной бронхоскопии с использованием специального бронхоскопа с
вмонтированной в его тубус тонкой иглой, через которую инсуфлируют кислород большим потоком. Вдуваемая струя, направленная в сторону легких, увлекает за собой воздух (инжекция) и создает таким образом давление в трахеобронхиальном дереве около 15
-
40 см вод. ст. При прерывании потока кислорода происходит пассивный выдох.
IX.
При реанимации больного с астматическим статусом часто используют
фторотановый или стероидный наркоз, под влиянием которого спазм бронхов снимается или уменьшается. Важным лечебным фактором здесь является также устранение эмоционального фона благодаря выключению, сознания больного.

55
Следует, однако, опасаться аритмии, которая на фоне гипоксии и лечения адреномиметиками может быть спровоцирована фторотаном. Стероидный наркотик виадрил лишен этого недостатка.
X.
. У больных с астматическим статусом в связи с тяжелой длительной гипоксией развивается ацидоз, борьба с которым должна обязательно входить в комплекс лечения этого состояния. Введение растворов гидрокарбоната натрия
начинают наряду с другими экстренными мероприятиями.
XI
. В связи с повышенной склонностью к тромбообразованию целесообразно назначение гепарина (по 5000 ЕД через 6 ч внутримышечно) с первых же часов заболевания. Помимо антикоагулирующего эффекта, гепарин стимулирует функцию надпочечников, способствует экскреции катехоламинов и оказывает противовоспалительное действие.
Лечение астматического статуса 3 ( третей ) стадии. Признаки купирования
астматического статуса. Вопросы госпитализации.
Лечение аналогично принципам и объему, приведенному во второй стадии
астматического статуса
Главным клиническим признаком купирования астматического статуса
является появление продуктивного кашля с выделением вязкой, густой мокроты, содержащей в себе сгустки, имеющие вид отпечатков бронхиального дерева, а затем появление большого количества жидкой мокроты. Аускультативно с началом купирования астматического статуса в легких появляются проводные влажные хрипы. На данном этапе для ускорения разжижения мокроты рекомендуется переходить на ингаляции муколитиков.
Вопросы госпитализации. Больные, находящиеся в астматическом статусе 1 ст., подлежат лечению в терапевтических отделениях, при наличии статуса 2—3 ст. —
госпитализации в блоки интенсивной терапии (отделения реанимации).
ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Противопоказанными условиями и видами труда
для больных БА являются значительная физическая нагрузка, неблагоприятные метеорологические условия, вдыхание пыли и раздражающих газов, воздействие бронхо
- и пульмотропных ядов, соприкосновение с аллергенами, вызывающими у больного бронхоспазм, работа, связанная со значительной речевой нагрузкой и длительной ходьбой.
1)
Больным с БА легкой формы доступен
широкий круг работ, не связанных со значительным физическим напряжением, в благоприятных метеорологических и санаторно
- гигиенических условиях.
Изменение условий труда редко
приводит к снижению квалификации уменьшению объема работы, поэтому необходимые ограничения в работе должны предоставляться по заключению ВК
-
(перевод из неблагоприятных условий работы в благоприятные).
В тех случаях, когда у больного, несмотря на легкое течение БА, в межприступном периоде имеется дыхательная недостаточность, а перевод на другую работу связан с потерей профессии, уменьшением объема производственной деятельности, больному устанавливают
III гр. инвалидности.
2)
Трудоспособность больных БА средней тяжести
значительно ограничена в связи с тем, что в межприступном периоде почти у всех больных имеется дыхательная недостаточность различной степени и в ряде случаев
хроническая
неспецифическая
интоксикация. Таким больным следует рекомендовать работу, связанную лишь с незначительным физическим
или умеренным нервно
- психическим напряжением, все виды интеллектуального труда, выполняемые в

56 кабинетных условиях или в теплом, сухом, не пыльном помещении, вблизи от места жительства.
3
) При тяжелой форме БА, приступах удушья
(астматический статус), увеличении дыхательной недостаточности, увеличении легочно
- сердечной недостаточности
(декомпенсации легочного сердца) больничный лист также выдается до достижения максимального эффекта лечения, стабилизации состояния или до выявления признаков инвалидности.
Вторичная профилактика
Наилучшим способом прекратить приступы удушья является профилактика.
1.После приступа необходимо обсудить с больным, что именно привело к развитию удушья.
2.Необходимо составить план лечения и действия больного или пересмотреть существующий план.
3.Необходимо: исключение триггеров (санация очагов инфекции), обучение больного и тщательный контроль за его состоянием, осуществляемый как самим больным, так и врачом.
4.Повышение общей реактивности организма?
5.Массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, закаливание;
6.Борьба с факторами риска заболевания, устранение факторов, раздражающих дыхательные пути в быту и на рабочем месте, санаторно
- курортное лечение.
Все это позволит увеличить период ремиссии БА на максимально большой срок и врачи смогут реализовать главный тезис: больной бронхиальной астмой
должен дышать свободно.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
Согласно приказа № 770 от 1986 г. больные БА наблюдаются в
III диспансерной группе; больные БА с легким и средним течением
заболевания наблюдаются 2
-
3 раза в год в зависимости от тяжести заболевания; больные с
тяжелым течением заболевания
относятся к
III
"Д" группе и наблюдаются не реже
1 раза в месяц
В процессе диспансерного наблюдения
всем больным проводится противовоспалительное лечение.
При любой форме БА следует активно вовлекать больных в астма
-
школы
, организуемые в поликлиниках.
Санаторно
-
курортное лечение
1.Санатории
- профилактории, пульмонологические санатории местной зоны.
2.Климатические курорты Южного берега Крыма, Кисловодск, Батумская,
Геленджикская группа курортов ( с мая по октябрь).
3.Климатотерапия больных БА не всегда эффективна из
- за трудностей адаптации больных к непривычным климатическим условиям и последующей реадаптации.
4.Желательны длительные сроки лечения на курортах (2 мес. и более), повторное пребывание на курорте.
5. Вариантом климатотерапии является лечение больных БА легкой или средней тяжести в соляных копях (Пермская область).
СТАНДАРТ САНАТОРНО
-
КУРОРТНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
С БОЛЕЗНЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА
Возрастная категория: взрослые
Класс болезней
X
: болезни органов дыхания
Группа заболеваний: хронические болезни нижних дыхательных путей; другие болезни органов дыхания

57
Код по МКБ
-10: J41, J42, J43.1, J43.2, J43.8, J43.9, J44.8, J45.1, J45.9, J47, J96.1,
J96.9, J98.3
Фаза: хроническая
Стадия: ремиссия
Осложнение: без осложнений
Условие оказания: санаторно
- курортные и амбулаторно
- курортные
ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 21 ДЕНЬ
Код
Наименование
Частота
предоставления
Среднее
количество
А01.31.009
Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический
1 3
А01.31.010
Визуальный осмотр общетерапевтический
1 3
А01.31.011
Пальпация общетерапевтическая
1 3
А01.31.012
Аускультация общетерапевтическая
1 3
А01.31.016
Перкуссия общетерапевтическая
1 3
А02.31.001
Термометрия общая
1 3
А02.03.005
Измерение роста
1 1
А02.01,001
Измерение массы тела
1 3
А02.09.001
Измерения частоты дыхания
1 3
А02.10.002
Измерение частоты сердцебиения
1 3
А02.11001
Исследование пульса
1 3
А02.12.002
Измерение артериального давления на периферических артериях
1 3
В01.037.01
Приём (осмотр, консультация) врача- пульмонолога первичный
1 1
В01.037.02
Приём (осмотр, консультация) врача- пульмонолога повторный
1 1
А06.09.001
Рентгеноскопия лёгких
0,05 1
А06.09.008
Рентгенография лёгких
0,05 1
А05.10.001
Регистрация электрокардиограммы
1 1
А05.10.007
Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных
1 1
В03.016.02
Общий (клинический) анализ крови
1 1
В03.016.06
Анализ мочи общий
0,3 1
А12.09.001
Исследование неспровоцированных дыхательных объёмов и потоков
1 2
А20.09.003
Воздействие лечебной грязью при заболеваниях нижних дыхательных путей и лёгочной ткани
0,3 10
А20.31.006
Ванны ароматические
0,05 10
А20.31.007
Ванны контрастные
0,2 10
А20.31.004
Ванны газовые
0,1 10
А20.31.001
Ванны минеральные
0,2 10
А20.31.022
Ванны суховоздушные
0,2 10
А20.31.011
Душ лечебный
0,04 10
А20.31.010
Подводный душ-массаж
0,04 10
Α17.31.005
Воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТ)
0,03 10
Α17.31.004
Воздействие диадинамическими токами
0,02 8
Α17.31.018
Воздействие электрическим полем УВЧ
(э.п. УВЧ)
0.1 8
Α17.09.001
Электрофорез лекарственных средств при патологии лёгких
0,1 10
Α17.30.002
Электросон
0,1 8

58
Α22.31.003
Воздействие коротким ультрафиолетовым излучением (КУФ)
0,1 8
Α22.09.001
Эндоброхиальное воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях верхних дыхательных путей
0,1 10
Α17.31.017
Воздействие высокочастотными электромагнитными полями
(индуктотермия)
0,1 10
Α17.31.019
Воздействие электромагнитным излечением дециметрового диапазона
(ДМВ)
0,2 10
Α11.09.008
Ингаляторное введение лекарственных средств и кислорода
1 12
Α20.31.020
Гипоксивоздействие
0,3 10
Α20.31.018
Спелеовоздействие
0,2 10
Α21.09.001
Рефлексотерапия при заболеваниях нижних дыхательных путей и лёгочной ткани
0,06 8
Α21.09.003
Мануальная терапия при заболеваниях нижних дыхательных путей и лёгочной ткани
0,2 8
Α21.09.002
Массаж при хронических неспецифических заболеваниях лёгких
0,8 10
Α19.09.001
Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолёгочной системы
1 18
Α13.30.005
Психотерапия
0,2 8
Α20.31.012
Воздействие климатом
0,5 18
Α20.31.013
Терренкур
0,5 18
Α25.09.002
Назначения диетической терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и лёгочной ткани
1 1
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА У БОЛЬНЫХ
БА
Лечебная физкультура (ЛФК) в терапии БА применяется с целью нормализующего действия мышечной работы на нервную систему, аппарат внешнего дыхания.
Действие ЛФК
1.
улучшает:
- бронхиальную проходимость;
- эвакуаторную функцию бронхиального дерева;
- функцию внешнего дыхания.
2. восстанавливает дыхательный акт, увеличивая подвижность грудной клетки, укрепляет дыхательную мускулатуру.
3. оказывает десенсибилизирующее действие.
4. профилактирует развитие эмфиземы.
5. способствует адаптации организма к физическим нагрузкам.
Для этого проводят обучение больного:
1. Упражнениям в расслаблении.
2. Диафрагмальному и полному дыханию в покое под контролем рук.
3. Упражнениям применяющим структуру дыхательного цикла (звуковая гимнастика, надувание шаров и т.д.).
Для получения более подробной информации по данной теме
следует обратиться к следующей литературе:
1.
Внутренние болезни [Текст]: учебник с компакт
- диском: в 2
- х т. / ред. Н. А. Мухин.

59
Т. 1, 2006.
-
672 с.
2.
Внутренние болезни [Текст]: учебник с компакт
- диском: в 2
- х т. / ред. Н. А. Мухин.
Т. 2, 2006.
-
592 с.
3.
2000 болезней от А до Я [Текст]: справочник
- путеводитель практикующего врача / ред. И.
Н. Денисов, 2008.
-
1328 с.
4.
Моисеев, Валентин Сергеевич. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологией [Текст]: руководство для врачей / В. С.
Моисеев, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеев, 2008.
-
832 с.
5.
Болезни органов дыхания. Под. ред. Чазова Е.И., Палеева И.Р. М., 2000 г., 723 с.
6.
Балабина Н.М. Актуальные вопросы поликлинической терапии (ч.
I

пульмонология) Иркутск:
Изд
- во «Оттиск»,2008.
7.
Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких / Пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г. –
М.:
«Атмосфера», 2007. –
96 с.
8.
Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных.
-
М.: ГЭОТАР
-
К49
Медиа, 2006.
-
928с.
9.
Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных.
-
М.:
ГЭОТАР
-
К49
Медиа,
2006. -
928с.
10.
Лычев В.Г., Карманова Т.Т. Поликлиническая терапевтическая практика.
-
М.:
ФОРУМ, 2009.
-
424 с.
11.
Общая врачебная практика по Джону Нобелю.Под ред.Дж.Нобеля, при участии
Г.Грина, В.Левинсон, Дж.Модеста, С.Малроу, Дж.Шергера и М.Янга. Пер. с англ.
-
М.,Практика,2005.
-
274с.
12.
Пульмонология: национальное руководство / Под ред. А.Г. Чучалина. –
М.:
ГЭОТАР
-
Медиа, 2009. –
960 с.
13.
Руководство по первичной медико
- санитарной помощи / Под ред. А.А. Баранова,
И.Н. Денисова, А.Г. Чучалина.
-
М.: ГЭОТАР
-
Медиа, 2007.
-
1584 с.
14.
Яремчук С.Э. Заложенность носа: причины возникновения и методы ее устранения. Ринологія. 2009;.1:.52–
55.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

перейти в каталог файлов


связь с админом