Главная страница
qrcode

ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИКУ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ. Учебное пособие Под редакцией академика рамн, проф. В. Г. Кукеса, профессора В. Ф. Маринина


НазваниеУчебное пособие Под редакцией академика рамн, проф. В. Г. Кукеса, профессора В. Ф. Маринина
АнкорВВЕДЕНИЕ В КЛИНИКУ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Дата13.10.2017
Размер6.1 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаВВЕДЕНИЕ В КЛИНИКУ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ.doc
ТипУчебное пособие
#21873
страница2 из 50
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   50
Глава 2

Система органов дыхания

1.1. Методы исследования больных с заболеваниями

органов дыхания
1. Расспрос. Основные жалобы и их патогенез.
К основным характерным жалобам для заболеваний органов дыхания относятся жалобы на кашель, одышку, боли в грудной клетке, кровохарканье. К общим жалобам при заболеваниях органов дыхания относятся лихорадка, общая слабость, недомогание, нарушение сна, понижение аппетита, озноб, чувство жара, головную боль.

Кашель (tussis) – сложный нервно - рефлекторный акт, который возникает в результате раздражения окончаний блуждающего нерва как защитная реакция при скоплении в гортани, трахее и бронхах слизи, мокроты, крови, серозной жидкости или при попадании в них инородного тела. Вдыхаемые с воздухом пылевые частицы и слизь в небольшом количестве обычно выводится из просвета бронхов мерцательным эпителием. Однако выделяемый при воспалении слизистой оболочки бронхов секрет, достигая особо чувствительных рефлексогенных зон в слизистой оболочке воздуховыводящих путей, раздражает нервные окончания и вызывает кашлевой рефлекс. Наиболее чувствительные рефлексогенные зоны располагаются в местах ветвления бронхов, в бифуркации трахеи и в межчерпаловидном пространстве гортани. Рефлексогенные зоны, при раздражении которых вызывается кашель, локализуются и в других местах, например в полости носа, зева и плевры. При различных заболеваниях органов дыхания кашель имеет свои специфические особенности. По своему характеру кашель может быть сухим (непродуктивным), без выделения мокроты и влажным (продуктивным), с выделением мокроты различного количества и качества. При одних заболеваниях кашель может быть только сухим, например, при ларингите, сухом плеврите, при сдавлении главных бронхов увеличенными бифуркационными лимфатическими узлами (туберкулез, лимфагранулематоз, метастазы рака). Такие заболевания как бронхиты, туберкулез легких, пневмосклероз, абсцесс, бронхогенный рак, в начале их развития могут вызывать только сухой кашель, а в дальнейшем – с выделением мокроты. Если кашель с мокротой, необходимо выяснить количество отделяемой мокроты в течении суток, в какое время суток и в каком положении больного она легче отходит, её характер, цвет и запах. По продолжительности различают постоянный и периодический кашель. Постоянный кашель наблюдается реже: при воспалении гортани, бронхов, при бронхогенном раке легкого или метастазах в лимфатические узлы средостения, при некоторых клинических формах туберкулеза легких. Периодический кашель наблюдается чаще: он всегда сопровождает грипп, острые респираторные заболевания, пневмонии, туберкулез легких, хронические бронхиты. Периодический кашель может быть в виде небольших единичных кашлевых толчков, или покашливания (начальная стадия туберкулеза, при неврозе), в виде отдельных следующих друг за другом сильных кашлевых толчков – легочно-бронхиальный кашель и в виде сильных, иногда продолжительных приступов кашля, которые можно наблюдать при вскрытии абсцесса легких, коклюше или попадании инородного тела в верхние дыхательные пути. По громкости и тембру различают громкий «лающий» кашель – при коклюше, сдавливании трахеи загрудинным зобом или опухолью, поражении гортани и набухании ложных голосовых связок, истерии. Тихий и короткий кашель или покашливание – в первой стадии крупозной пневмонии, при сухом плеврите, в начальной стадии туберкулеза легких, при неврозе. В случае воспаления голосовых связок кашель становиться сильным, а при появлении язвочки на них – беззвучным. «Утренний кашель» появляется у больных, страдающих хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью, абсцессом легкого и кавернозным туберкулезом легких. У таких больных мокрота скапливается за ночь в полостях легких и бронхоэктазах, утром после подъёма с постели и перемены положения тела, мокрота перемещается в соседние участки бронхов и, раздражая рефлексогенные зоны их слизистой оболочки, вызывает кашлевой рефлекс. Возникающий вследствие этого кашель приводит к отхождению мокроты. Количество её по утрам может достигать 2/3 количества мокроты, выделяемой больным за сутки. В зависимости от тяжести воспалительного процесса у больных с указанными заболеваниями суточное количество мокроты может колебаться от 10 – 15 мл до 2 л. В случае расположения бронхоэктазов в одном легком выделение мокроты с кашлем может облегчаться в определенном положении: при бронхоэктазах в левом легком - на правом боку, и наоборот. При бронхоэктазах, располагающихся в передних отделах легких, мокрота лучше отходит в положении лежа на спине, в задних отделах – в положении лежа на животе. При бронхитах и пневмониях кашель может беспокоить больного в течение всего дня, однако он усиливается вечером - «вечерний кашель». «Ночной кашель» наблюдается при туберкулезе, лимфогранулематозе или злокачественных новообразованиях легких. Увеличенные лимфатические узлы средостения при этих заболеваниях раздражают рефлексогенную зону бифуркации трахеи, особенно ночью, в период повышения тонуса блуждающего нерва, что вызывает кашлевой рефлекс.

Мокрота (sputum) – патологический секрет, выделяемый при кашле.

При выяснении количества мокроты, выделяемой за сутки, применяются градации: единичные плевки (1- 3 ) по утрам; единичные плевки в течении дня ; полстакана за сутки (100 мл.); стакан за сутки (200мл.).

Отхождение мокроты «полным ртом» - определяется как одномоментное , за 1 – 2 кашлевых толчка отделение большого количества (300 – 400 мл.) обычно гнойной мокроты. Наиболее характерно данное отхождение мокроты встречается при вскрытии абсцесса легких. Дренажное положение больного – положение тела больного, при котором усиливается кашель и отходит наибольшее количество мокроты.

Вязкость мокроты (консистенция) определяется по тем усилиям, которые прилагает больной для её выделения, как долго приходится кашлять, чтобы добиться отхождения мокроты. Жидкая мокрота выделяется при первом же кашлевом толчке. Густая, вязкая мокрота отходит только после приступообразного мучительного кашля. По консистенции мокрота бывает жидкая, вязкая, тягучая, студенистая.

По цвету различают бесцветную мокроту, беловатую, желтоватую, желтовато-зеленую. Встречается также и зеленая, ржавая, красноватая, красная, коричневая.

Характер мокроты определяют как слизистый, слизисто-гнойный, гнойно-слизистый, гнойный, кровянистый, серозный. По делению на слои – на 2 или 3 слоя. Мокрота может быть с запахом или без запаха. Резкий неприятный запах характерен для гнойной мокроты.

Мокрота – поражение бронхолегочного аппарата инфекционного или инфекционно-аллергического характера. Количество и характер мокроты позволяет ориентировочно определять этиологию, локализацию поражения и степень его выраженности:

А) Слизистая мокрота – характерная для инфекционного или инфекционно- аллергического поражения преимущественно бронхов (бронхит, бронхиальная астма, очаговая пневмония).

Б) Слизисто – гнойная мокрота обычно характерна для поражения, как бронхов, так и легочной паренхимы. Степень интенсивности инфекционного процесса большая, чем в случае выделения слизистой мокроты.

В) Гнойная мокрота – поражение слизистой бронхов с резко выраженным нарушением дренажной функции или лёгочной паренхимы с её распадом. Такая мокрота типична для острого бронхита, хронического бронхита в фазе обострения, бронхоэктатической болезни, абсцедирующей пневмонии, абсцесса легкого.

Г) Гнилостная мокрота характерна для гангрены легкого – массивного распада легочной ткани.

Вязкость мокроты: чем больше вязкость мокроты, тем труднее она удаляется при кашле и тем больше нарушается дренажная функция бронхов. В свою очередь, нарушение дренажной функции бронхов – одно из важнейших звеньев в патогенезе всех заболеваний бронхолегочного аппарата. Вязкая мокрота требует больших мышечных усилий для её удаления и дополнительных энергетических затрат с обязательным применением отхаркивающих средств.

Кровохарканье (haemophtysis) – выделение крови из бронхолёгочной системы с мокротой или без неё во время кашля.

По интенсивности кровохарканья различаются: «ржавая» мокрота; прожилки крови в мокроте; примесь крови к мокроте; плевки крови; кровотечение (haemoptoe) – выделение крови струёй при профузном легочном кровотечении.

Во всех случаях определяется суточная кровопотеря – общее количество крови или мокроты с кровью, выделенное за сутки. Кровопотеря за сутки более 50 мл./сут. оценивается как кровотечение. Как массивное легочное кровотечение оценивается кровопотеря в объёме более 200 мл./сут. Кровохарканье возникает: А) При выраженной интоксикации, когда резко повышается проницаемость капилляров для форменных элементов крови. Эритроциты проходят в альвеолы, окрашивая мокроту в «ржавый» цвет;

Б) При распаде легочной ткани любого генеза: абсцедирующая пневмония, гангрена легкого, распадающийся рак легкого, кавернозный туберкулез легких.

В) При нарушении гемодинамики малого круга кровообращения. Такое кровохарканье возникает при тромбоэмболии легочной артерии и при гипертензии малого круга кровообращения. Интенсивность кровохарканья при тромбоэмболии легочной артерии (инфарктная пневмония) обычно невелика, максимально достигает отделения крови плевками. При гипертензии малого круга кровообращения интенсивность кровохарканья значительно увеличивается, достигая легочного кровотечения.

Г) Разрыв мелких сосудов слизистой верхних дыхательных путей при мучительном сухом кашле или при кашле с очень густой мокротой. Интенсивность кровохарканья при этом невелика. Обычно оно ограничивается появлением прожилок крови в мокроте.

Цвет крови определяет давность её выделения. Свежее кровохарканье характеризуется алым цветом; длительное пребывание крови в дыхательных путях приводит к тому, что она приобретает ржавый или бурый цвет в результате распада гемоглобина и превращения его в гематин. При смешивании такой крови с гноем, мокрота приобретает коричневый, «шоколадный» цвет. Для легочного кровотечения характерно выделение большого количества алой и пенистой крови. Это обусловлено «взбалтыванием» белковой жидкости крови при прохождении её по системе бронхов с большой скоростью.
Боли в грудной клетке и их характеристика.
а) при определении локализации болей просят указать место болей.

б) характер болей определяется как острые, колющие, давящие, сжимающие, тупые, ноющие;

в) по интенсивности боли определяются как очень сильные, нестерпимые, интенсивные, слабо интенсивные, небольшие;

г) с чем связаны боли. Определяется связь болей с травмой грудной клетки, кашлем, дыханием, положением тела;

д) сопровождаются ли боли одышкой, лихорадкой, кашлем;

е) вынужденное положение при болях – на больном, здоровом боку;

ж) купируются ли боли при приеме медикаментов и каких именно (аналгин, аспирин, нитроглицерин, но-шпа).
Клиническая оценка
1. Боли, связанные с поражением плевры (плевральные боли).

а) имеют одностороннюю локализацию, чаще всего в боковой части грудной клетки («боли в боку»). Такая локализация болей типична для поражения костальной плевры. При поражении диафрагмальной плевры боли локализуются в верхней половине живота. При поражении медиастинальной плевры – за грудиной.

б) по характеру плевральные боли обычно острые, колющие ;

в) по интенсивности – сильные, очень сильные, нестерпимые (требующие введения анальгетиков);

г) боли чаще всего возникают остро, резко усиливаются при глубоком дыхании, кашле, в положении на здоровом боку, так как при этом увеличивается дыхательная экскурсия пораженного легкого;

д) плевральные боли сопровождаются кашлем, одышкой, лихорадкой;

е) вынужденное положение больного при плевральных болях – на больном боку, так как при этом уменьшаются дыхательные экскурсии пораженного легкого;

ж) боли проходят или резко уменьшаются после приема анальгетиков (анальгин, аспирин), или препаратов подавляющих кашель (кодеин, терпинкод), при фиксации грудной клетки.

2. Боли связанные с перенапряжением дыхательных мышц.

Боли такого типа обусловлены накоплением в мышцах недоокисленных продуктов обмена. Они характеризуются:

а) двусторонней локализацией; при этом они наиболее выражены в нижней части грудной клетки (проекция места прикрепления диафрагмы).

б) характер их тупой, ноющий;

в) интенсивность небольшая, но она может значительно увеличиваться во время кашля;

г) боли при перенапряжении дыхательных мышц всегда связаны с мучительным кашлем – сухим, или с отделением очень вязкой мокроты; боли такого типа появляются во время и после кашля; четкой связи их с фазами дыхательного цикла и положением тела нет;

д) вынужденного положения нет;

ж) боли почти полностью проходят после применения анальгетиков, ликвидации кашля или значительного уменьшения вязкости мокроты.

3. Боли, связанные с раздражением болевых рецепторов слизистой бронхиального дерева скоплением мокроты.

Сама легочная паренхима болевых рецепторов не имеет. В бронхолегочном аппарате болевые рецепторы располагаются в слизистой бифуркации трахеи и крупных бронхов. Боли указанного генеза возникают при воспалении слизистой трахеи и крупных бронхов и раздражении этих участков густой вязкой мокротой. Боли такого генеза характеризуются тем, что они локализуются за грудиной или вправо и влево от неё (проекция трахеи, её бифуркации и положения крупных бронхов). Боли имеют «царапающий», саднящий характер; средней или слабой интенсивности, всегда связаны с сухим кашлем или с кашлем с трудноотделяемой (вязкой) мокротой; сопровождаются болями такого же характера в горле и трахее и низким субфебрилитетом; для болей такого генеза нет типичного вынужденного положения.
Одышка и ее характеристика.
Одышка (dyspnoe) – затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха, характеризующееся нарушением его частоты, глубины или ритма.

Для определения характера одышки – необходимо выяснить, в какую фазу дыхательного цикла ощущается затрудненность дыхания; преимущественно на вдохе (inspiratio) – инспираторная одышка (стридорозное дыхание) преимущественно на выдохе (expiratio) – экспираторная одышка; в обе фазы дыхательного цикла – смешанная одышка.

Степень выраженности одышки определяют той физической нагрузкой, при которой она появляется.

I степень – одышка появляется при умеренной физической нагрузке; подъём по лестнице на 3 – 4 этаж, или при подъеме на гору.

II степень – одышка возникает при небольшой физической нагрузке, то есть при подъеме по лестнице на 1 -2 этаж, или при быстром движении по ровному месту.

III степень – одышка появляется при малейшей физической нагрузке или в покое.

Клиническая оценка одышки.
Инспираторная одышка – возникает: при сужении просвета трахеи или крупного бронха инородным телом, резком отеке слизистой, при аллергической реакции (ложный круп), сдавлении трахеи или главных бронхов увеличенными регионарными лимфоузлами.

Экспираторная одышка – характерна для выраженных обструктивных процессов в легких, уменьшающих просвет бронхов. Обструктивные процессы в легких могут быть обусловлены: бронхоспазмом, воспалительным или аллергическим отеком слизистой оболочки бронхов, скоплением патологического секрета (слизи, гноя) в просвете бронха, деформацией стенок бронхов, то есть морфологическими изменениями, приводящими к сужению их просвета или сочетанием всех этих факторов.

Смешанная одышка – характерна для выраженных рестриктивных процессов в легких (уменьшающих дыхательную поверхность легких). К таким процессам относятся: скопление жидкости любого генеза в плевральной полости, скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс), массивная по объему пневмония (крупозная), обтурационный ателектаз с выключением из дыхания части легкого, при закупорке (обтурации) соответствующего бронха инородным телом или опухолью.

Существует одышка и не связанная непосредственно с патологией органов дыхания. К такому виду одышки относятся: физиологическая одышка здорового человека при большой физической нагрузке, которая является адекватной реакцией на возрастающую потребность организма в кислороде; одышка при заболеваниях сердечно-сосудистой системы; одышка центрального происхождения при сосудистой патологии головного мозга и возникновении ацидоза любого генеза.
Удушье и его характеристика
Удушье (asthma) – внезапное, резко выраженное, приступообразно возникающее ощущение недостатка воздуха, обычно не связанное с физической нагрузкой. При его описании выясняется:

а) связь удушья с резкими запахами;

б) характер удушья, который определяется тем, в какую фазу дыхательного цикла больше всего затруднено дыхание. При затруднении вдоха – инспираторный (стридор); при затруднении выдоха – экспираторный; при затруднении в обе фазы дыхательного цикла – смешанный;

в) дистанционные хрипы, то есть хрипы, которые слышны на расстоянии;

г) типичное вынужденное положение во время приступа удушья выясняется из рассказа больного. Типичное вынужденное положение во время удушья при бронхиальной астме – стоя или сидя с опущенными ногами, с упором рук о стол, спинку стула, кровати (то есть с фиксацией плечевого пояса);

д) типичное окончание приступа – при удушье по типу бронхиальной астмы приступ кончается кашлем с отхождением нескольких плевков густой слизистой мокроты;

е) для ответа на вопрос, чем купируется (снимается) приступ удушья, необходимо выяснить, применялись ли для этой цели адреналин, эуфиллин, (вводятся внутривенно). Пользуется ли больной дозированными ингаляторами (алупент, сальбутамол, беротек, беродуал), или приступ удушья купируется такими препаратами как морфин, промедол (вводятся подкожно или внутривенно), строфантин (вводится внутривенно), нитроглицерин, валидол (применяются сублингвально, т.е. под язык). Применение других средств для купирования приступов удушья диагностического значения не имеет.
Клиническая оценка удушья
В основе патогенеза удушья у легочных больных лежит генерализованная бронхиальная обструкция, основным компонентом которой является бронхоспазм. Удушье такого типа называется приступом бронхиальной астмы. Для удушья по типу бронхиальной астмы характерно:

а) удушье возникает обычно в связи с резкими запахами (бензин, керосин, духи, цветочные запахи, горелое масло и т.п.);

б) удушье имеет экспираторный характер;

в) во время приступа удушья сам больной и окружающие слышат свист, жужжание, гудение, шипение в груди больного – дистанционные хрипы;

г) во время приступа удушья больной принимает типичное вынужденное положение: стоя или сидя (в таком положении диафрагма располагается ниже, чем в положении лежа, и тем самым увеличивается объем легких), с фиксированным плечевым поясом, т.к. это облегчает участие дополнительных мышц – мышц верхнего плечевого пояса – в акте выдоха;

д) приступ удушья оканчивается кашлем с отхождением небольшого количества слизистой густой мокроты.
Лихорадка и ее характеристика
Лихорадка (febris) – повышение температуры тела пр наличии инфекции или продуктов распада тканей.

Определяется степень повышения температуры:

1) субфебрильная лихорадка (37-38С), при которой различаются низкий субфебрилитет (37,1-37,3С), средний субфебрилитет (37,4-37,6С), высокий субфебрилитет (37,7-38С);

2) умеренно повышенная лихорадка (38-39С);

3) высокая лихорадка (39-40С);

4) чрезмерно высокая лихорадка (40-41С);

5) гиперпиретическая лихорадка (41-42С).

Типы лихорадки, характерные для заболеваний органов дыхания:

а) постоянная лихорадка (febris continua) – умеренно повышенная или высокая лихорадка с быстрым (за 1-2 часа) подъемом температуры и суточным колебанием в пределах 1С;

б) послабляющая лихорадка (febris remittens) – утренний минимум выше 37С, суточные колебания больше 1С;

в) перемежающаяся лихорадка (febris intermittens) – утренний минимум в пределах нормы, суточные колебания больше 1С;

г) истощающая или гектическая лихорадка (febris hectica) – с суточным колебанием больше 2С.

Выясняется, чем сопровождается лихорадка (озноб и потливость).
Клиническая оценка лихорадки
Для большинства инфекционных заболеваний органов дыхания характерна субфебрильная и умеренно повышенная лихорадка.

Лихорадка постоянного типа типична для крупозной пневмонии.

Гектическая лихорадка характерна для инфекционных заболеваний, сопровождающихся распадом легочной ткани и выраженной интоксикацией.

Потливость – признак интоксикации при гнойных поражениях органов дыхания.
Клиническая оценка полученных данных при определении сознания

1. Ясное сознание – больной хорошо ориентируется во времени пространстве, быстро и правильно отвечает на вопросы, тактильна и болевая чувствительность полностью сохранена.

Нарушение сознания оценивается как:

а) ступор: больной в состоянии оглушения, плохо ориентируется в окружающей обстановке, медленно, с запозданием отвечает на вопросы, однако рефлексы сохранены;

б) сопор: глубокое угнетение сознания, будучи выведенный из него окриком, больной быстро вновь засыпает;

в) кома: глубокое торможение нервной высшей деятельности с полной утратой сознания, потерей тактильной и болевой чувствительности, движений, рефлексов, в частности корнеальных;

г) бред: у больного появляются представления, не связанные с реальной окружающей обстановкой. Ему кажется, что он находится в другой обстановке, часто во власти галлюцинаций и иллюзий; нередко речь его бессвязна и непонятна окружающим.

Для большинства заболеваний органов дыхания характерно сохранение ясного сознания.

Помрачение сознания, часто с буйным бредом, характерно для высокой и чрезмерно высокой лихорадки, гипертермии.

Нарушение сознания сначала в виде возбуждения, а затем помрачения сознания – ступора и сопора, вплоть до комы характерно для заболеваний органов дыхания, сопровождающихся нарастающей гиперкапнией (накоплением СО2 в артериальной крови).

2. Определение положения больного

Различается активное, пассивное и вынужденное положение больного:

а) активное положение определяется в том случае, когда больной имеет возможность произвольно его менять;

б) при пассивном положении больной не имеет возможности самостоятельно его менять;

в) вынужденным называется такое положение, которое неосознанно принимает больной для того, чтобы ослабить имеющиеся у него неприятные или болезненные ощущения (одышку, кашель, боли). В некоторых случаях оно применяется по рекомендации врача.
Клиническая оценка положения больного
Для большинства заболеваний органов дыхания типично активное положение. Вынужденное положение на больном боку характерно для массивной пневмонии, плевритов, гидроторакса. Вынужденное положение, сидя с опущенными ногами (положение ортопноэ) характерно для тяжелого пневмоторакса. Вынужденное положение, сидя с опущенными ногами или стоя, с фиксацией плечевого пояса, характерно для приступа удушья по типу бронхиальной астмы.
3.Определение конституции больного
Конституция – совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств; она определяет реакции организма на воздействие внешних и внутренних факторов.

Больной раздевается до пояса. Весь дальнейший осмотр рекомендуется проводить в положении стоя, лучше всего при дневном освещении.

Для определения конституции проводится соотношение размеров туловища и конечностей, размеров грудной клетки и живота, головы, шеи и конечностей.

Оценка конституции:

а) нормостеническая конституция, для которой характерны пропорциональные размеры головы, шеи и конечностей, соотношение размеров грудной клетки и живота 1:1;

б) астеническая конституция характеризуется преимущественным развитием туловища в длину. Голова имеет вытянутую форму, лицевая часть черепа выдвинута вперед. Типична длинная шея, у мужчин – выдающийся вперед кадык. Грудная клетка узкая и длинная, она преобладает над размерами живота. Конечности удлинены;

в) гиперстеническая конституция характеризуется большим развитием тела в ширину. Туловище и конечности короткие. Голова круглая. Шея короткая, кадык у мужчин не выражен. Грудная клетка короткая и широкая. Тазовый пояс широкий. Размеры живота преобладают над грудной клеткой.

Сама по себе та или иная конституция диагностического значения не имеет. Лица астенической конституции более предрасположены к заболеваниям органов дыхания.

4.Осмотр кожи

При осмотре кожи лица определяется: цвет – покраснение (гиперемия); румянец на щеках (или на одной щеке); синевато-серая окраска лица (диффузный цианоз); бледность; пузырьковые высыпания на губах (herpes labialis), у крыльев носа (herpes nosalis); участие крыльев носа в акте дыхания (раздувание крыльев носа при дыхании).

При осмотре кожи шеи и туловища определяется цвет кожи (см. выше).

5. Осмотр кистей рук и стоп

При осмотре кистей рук и стоп определяется: цвет кожи – цианотичный, бледный, не измененный; цвет ногтей – розовый, бледный, цианотичный (синюшный). Форма ногтей – наличие широких выпуклых ногтей оценивается как симптом «часовых стекол»; форма концевых фаланг пальцев рук – для этого, помимо осмотра, студент большим и средним пальцами правой руки проводит по боковой поверхности пальца больного от основания к его концу. Таким образом, определяется расширение конечной части концевой фаланги. Пальцы рук с утолщением конечной части концевой фаланги оцениваются как симптом «барабанных палочек».
Клиническая оценка
1.Осмотр кожи лица больного.

Гиперемия всего лица отмечается при высокой, чрезмерно высокой и гиперпиретической лихорадке. Румянец на щеках (или на щеке, соответствующей очагу поражения) характерен для высокой лихорадки постоянного типа при крупозной пневмонии, для перемежающейся и гектической лихорадки при деструкции в легких.

Диффузный (центральный) цианоз – синюшное окрашивание кожных покровов лица, является признаком недостаточной артериализации крови в легких (при массивных пневмониях, скоплении жидкости любого происхождения в плевральной полости, массивном пневмотораксе, выраженной обструкции или обтурации крупного бронха; при хронических заболеваниях легких, приводящих к эмфиземе, пневмосклерозу, фибротораксу; при отсутствии части или целого легкого).

Бледность кожных покровов характерна для хронических гнойных процессов в легких и связана с умеренной анемией вследствие хронической интоксикации.

Герпес (herpes) встречается при вирусных поражениях преимущественно верхних дыхательных путей.

2. Осмотр кожи шеи и туловища подтверждает наличие диффузного цианоза.

3. Осмотр кистей рук и стоп.

Цианоз кистей, стоп, ногтей – составной элемент акроцианоза.

Акроцианоз – синюшное окрашивание губ, мочек ушей, кончика подбордка, кистей рук, стоп.

Акроцианоз возникает вследствие повышения количества редуцированного (восстановленного) гемоглобина в венозной крови в связи с замедлением капиллярного кровотока. Следовательно, акроцианоз является симптомом легочно-сердечной недостаточности.

Ногти в виде «часовых стекол» и пальцы в форме «барабанных палочек» - результат гипертрофической остеоартропатии при длительно существующей хронической гипоксемии (недостаточном насыщении артериальной крови кислородом в легких). Подобные изменения концов пальцев и ногтей могут встречаться и при тяжелых хронических заболеваниях других органов.

4. Проведение осмотра видимых слизистых.

При осмотре видимых слизистых студент просит больного повернуться лицом к источнику света, лучше всего дневного. К видимым слизистым относятся склеры, конъюнктива, губы, язык, слизистая полости рта, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки.

Осмотр склер и конъюнктив – голову больного чуть запрокидывают назад и предлагают ему смотреть вверх, медленно вращая глазами. Одновременно студент большим пальцем правой руки оттягивает вниз нижнее веко. Такая манипуляция проводится сначала с правым, а затем с левым глазом.

Определяется цвет склер и конъюнктив.

Осмотр губ – определяется их цвет и наличие или отсутствие трещин в углах рта. Осмотр языка – определяется цвет. Для осмотра языка больного просят открыть рот и высунуть язык.

Осмотр слизистой полости рта – для этого студент просит больного открыть рот, отодвигает шпателем слизистую полоти рта и осматривает щечную поверхность справа, слизистую зубной поверхности, десну верхней и нижней челюсти. Затем - щечную поверхность слева, слизистую и десну верхней и нижней челюсти. При этом определяется цвет слизистой.

Осмотр задней стенки глотки – больного просят широко открыть рот и высунуть язык; затем язык надо слегка оттеснить вниз шпателем и попросить больного сказать «а-а-а». При этом язычок и мягкое небо поднимаются кверху и делают доступной осмотру заднюю стенку глотки. Определяется цвет слизистой, наличие на ней налетов, слизи или гноя.

Осмотр зубов – определяется наличие кариозных зубов, зубного камня (грязно-желтый налет у шейки зуба).

Осмотр миндалин – просят больного широко раскрыть рот, высунуть язык и слегка придавливают его (не вызывать рвотного рефлекса!).

При осмотре миндалин определяется размер (миндалины скрыты дужками и не видны при осмотре; вровень с дужками; слегка выступают за дужки; резко выступают за дужки, резко выступают за дужки и суживают просвет зева); цвет, рыхлость, наличие гнойных пробок (определяется по желтоватым или желтовато-беловатым точкам на их поверхности), налеты.

После окончания общего осмотра студент делает заключение о наличии или отсутствии изменений, характерных для заболеваний органов дыхания. При наличии цианоза – определяет его характер (диффузный цианоз, акроцианоз, сочетание диффузного цианоза с акроцианозом). При наличии изменений, характерных для заболеваний органов дыхания, делается заключение о предполагаемом патологическом процессе (не заболевании!).

Клиническая оценка

Цианоз губ – элемент акроцианоза (см. выше).

Цианоз языка и слизистой полости рта типичен для гипоксемии, связанной с легочной патологией.

Гиперемия конъюнктив при диффузном цианозе отражает компенсаторный эритроцитоз, сопутствующий гипоксемии при хронических негнойных поражениях органов дыхания (эмфизема легких, выраженный диффузный пневмосклероз, фиброторакс, отсутствие части или целого легкого).

Бледность конъюнктивы, сочетающаяся с бледностью кожных покровов (так называемая «истинная» бледность) отражает умеренную анемию, развивающуюся вследствие интоксикации при острых и хронических нагноительных процессов в легких.

Бледность кожных покровов, сочетающаяся с обычной бледно-розовой окраской конъюнктивы, свидетельствует лишь о глубоком залегании кровеносных сосудов кожи; такую бледность кожных покровов нельзя оценивать как признак гипоксемии или анемии.
Проведение осмотра грудной клетки
1. Определение формы грудной клетки проводится по следующим параметрам:

Определение соотношения переднезаднего (сагиттального) и бокового поперечного (фронтального) диаметров грудной клетки; для этого концы пальцев правой руки располагаются на уровне середины грудины (место прикрепления IV ребра); концы пальцев левой руки – на позвоночнике, на уровне середины лопатки. При этом осязательно определяется переднезадний размер грудной клетки. Затем концы пальцев обеих рук располагаются на том же уровне по боковой поверхности грудной клетки (по средней подмышечной линии). Осязательно определяется боковой поперечный размер грудной клетки. Затем мысленно проводится сопоставление обоих размеров. Для получения более четких данных определение диаметров грудной клетки следует повторить 2-3 раза.

Шейно-плечевой угол определяется либо визуально (ad oculus), либо приложением пальцев рук студента к боковой поверхности шеи и верхней поверхности грудной клетки больного. При этом оценивается угол между ладонями.

Оценка над- и подключичных ямок проводится по их глубине и по сопоставлению друг с другом.

Оценка выраженности грудинного угла проводится движением концов пальцев студента по грудине от яремной вырезки вниз.

Направление хода ребер определяется по одной из боковых поверхностей грудной клетки. При большой толщине подкожно-жирового слоя ход ребер прослеживается вторым и третьим пальцами правой руки, скользящими по ходу ребра.

Ширина межреберных промежутков соответствует конституции больного. Она сопоставляется с шириной среднего пальца самого больного. Для этого средний палец его правой руки прикладывается к межреберному промежутку левой половины грудной клетки.

Для определения величины эпигастрального угла боковые поверхности обеих рук размещаются точно по реберным дугам с обеих сторон. Оценивается величина полученного угла между ладонями.

Для оценки расстояния между реберной дугой и крылом подвздошной кости в этот промежуток помещается правая ладонь больного. Ширина этого расстояния определяется конституцией больного.

Прилегание лопаток к грудной клетке определяется и оценивается как плотное, небольшое отставание и отставание лопаток от грудной клетки.

Для оценки состояния грудного отдела позвоночника кончиками пальцев правой руки скользят вдоль позвоночника по остистым отросткам сверху вниз. При этом определяется выраженность кифоза грудного отдела позвоночника и наличие или отсутствие его сколиоза.

После определения всех указанных признаков и их оценки делается заключение о форме грудной клетки больного.

2. Определение симметричности половины грудной клетки.

Для этого визуально (ad oculus) определяется и сопоставляется расстояние от позвоночника до правого и левого края грудной клетки.

3. Определение синхронности движения обеих половин грудной клетки – студент располагается сзади больного и просит его сделать несколько медленных глубоких вдохов и выдохов, следя за движением боковых поверхностей грудной клетки или нижних углов лопаток. Если эти движения мало заметны на глаз (толстый подкожно-жировой слой, поверхностное дыхание и т.п.), рекомендуется положить обе ладони соответственно под правую и левую лопатки и повторить исследование.

4. Участие дополнительных мышц в акте дыхания. В норме в акте дыхания участвуют только межреберные мышцы и диафрагма. При патологии в акте дыхания принимают участие мышцы верхнего плечевого пояса, лестничные мышцы, крылья носа. Следует указывать, в какую именно фазу дыхательного цикла происходит это включение.

5. Подсчет числа дыхательных движений в 1 минуту производится по числу подъемов грудной клетки (при грудном типе дыхания) или брюшной стенки (при брюшном типе дыхания) в течение 1 минуты. Если дыхательные движения грудной или брюшной стенки на глаз мало заметны, для их определения следует положить ладонь на грудь или переднюю брюшную стенку больного. Во время подсчета числа дыханий больной не должен разговаривать.

6. Одновременно с числом дыханий определяется его ритм. Дыхание оценивается как ритмичное, если паузы между отдельными дыхательными циклами приблизительно равны. Дыхание оценивается как неритмичное, если между отдельными дыхательными циклами паузы различны, то есть имеются более или менее длительные периоды отсутствия дыхательных движений (периоды апноэ).

7. Для определения экскурсии грудной клетки сантиметровая лента располагается на уровне IV ребра (середина грудины) спереди и у нижних углов лопаток сзади; лента натягивается. Затем больному предлагается вздохнуть как можно глубже. При совершении этого вдоха сантиметровая лента свободно скользит между большим и указательным пальцами правой руки. Определяется цифра, указывающая максимальную окружность грудной клетки на вдохе. Затем больному предлагается максимально выдохнуть и слегка задержать дыхание. Одновременно поддерживают сантиметровую ленту пальцами левой руки, а большим и указательным пальцем правой подтягивают ее, удерживая постоянно в натянутом состоянии. Отмечается цифра, определяющая окружность грудной клетки при максимальном выдохе. Разность между двумя полученными величинами (окружность грудной клетки на максимальном вдозе и на максимальном выдохе) в см и определяет экскурсию грудной клетки.
Клиническая оценка осмотра грудной клетки
После проведения общего осмотра и осмотра грудной клетки дается их интегральная клиническая оценка с указанием предполагаемого характера патологического процесса и его локализации.

Определение формы грудной клетки:

а) у здоровых, соответственно конституции, определяется нормо-, гипер- или астеническая форма грудной клетки;

б) паралитическая форма грудной клетки, «грудь сапожника» (воронкообразная форма грудной клетки) выявляют лишь предрасположение к заболеванию легких;

в) рахитическая форма грудной клетки (килеобразная «куриная грудь») – свидетельство перенесенного в детстве рахита;

г) кифосколиотическая форма грудной клетки – признак перенесенного в детстве туберкулеза позвоночника. У таких людей обычно имеются значительные функциональные и морфологические изменения всех органов грудной клетки («кифосколиотическое легкое», «кифосколиотическое сердце»), они предрасположены к туберкулезу и различным неспецифическим заболеваниям легких.

д) бочкообразная (эмфизематозная) грудная клетка типична для длительно существующей выраженной эмфиземы легких. Следует помнить, что бочкообразная форма грудной клетки развивается относительно медленно, на фоне любого конституционного варианта формы грудной клетки. Следовательно, отдельные элементы эмфизематозной грудной клетки могут встречаться как при нормо-, так и при гипер- и астенической форме грудной клетки. Заключение в таких случаях делается таким образом: «нормостеническая форма грудной клетки с элементами бочкообразной» и указываются эти элементы.

Определение симметричности грудной клетки:

а) у здорового человека грудная клетка симметрична;

б) выбухание (обычно выбухание межреберных промежутков) с одной стороны – признак скопления жидкости (любого генеза!) в соответствующей плевральной полости;

в) западение одной из половин грудной клетки или части ее (объемное уменьшение) – признак массивных склеротических изменений соответствующего легкого – фиброторакса.
Синхронность движения обеих половин грудной клетки:

а) у здорового человека обе половины грудной клетки движутся синхронно (одновременно);

б) отставание одной из половин грудной клетки при дыхании свидетельствует о локализации легочного процесса именно на этой стороне (без указаний этого процесса).

Участие дополнительных мышц в акте дыхания:

а) у здорового человека дополнительные мышцы (лестничные мышцы, мышцы верхнего плечевого пояса, мышцы крыльев носа) в акте дыхания не участвуют. Они включаются:

б) при сужении просвета трахеи и крупных бронхов – в акт вдоха;

в) при выраженных обструктивных процессах в легких – в акт выдоха!

г) при выраженных рестриктивных изменениях в легких (любого генеза!) – в обе фазы дыхательного цикла.

Число дыхательных движений в 1 минуту:

а) у здорового человека число дыхательных движений равно 16-18 в 1 минуту;

б) увеличение числа дыханий (тахипноэ) характерно для всех заболеваний органов дыхания. Следует иметь в виду возможную диссоциацию (расхождение) в субъективных симптомах (одышка) и объективных данных (тахипноэ). У больных с хроническими заболеваниями легких со временем происходит адаптация (приспособление) дыхательного центра к хронической гипоксемии. Такие больные при наличии тахипноэ могут не жаловаться на одышку.

Ритм дыхания:

а) у здорового человека дыхание ритмичное;

б) периодическое дыхание Чейн-Стокса – после паузы (апноэ) длительностью от нескольких секунд до минуты появляются бесшумные дыхательные движения малой амплитуды; они быстро нарастают по глубине (амплитуде) а затем в той же последовательности убывают; снова наступает апноэ;

в) периодическое дыхание Биота – ритмичные, довольно глубокие дыхательные движения, примерно через равные промежутки времени, чередуются с периодами апноэ различной длительности.

Все виды периодического дыхания характерны для сосудистого поражения продолговатого мозга.

Экскурсия грудной клетки:

а) у здорового человека экскурсия грудной клетки составляет 6 см и более;

б) резкое снижение экскурсии грудной клетки отмечается у пожилых в связи с окостенением реберных хрящей и развитием возрастной эмфиземы;

в) в патологии снижение экскурсии грудной клетки характерно для эмфиземы легких и диффузного пневмосклероза.
Пальпация кожи
Определение тургора кожи

Тургор – напряженность и эластичность кожи, изменяющиеся в зависимости от ее физиологического состояния.

Для определения тургора двумя пальцами правой руки (большим и указательным) захватывается кожная складка на тыле кисти. Эта складка несколько оттягивается, а затем отпускается. Оценивается скорость и полнота расправления кожной складки.

Оценка полученных данных:

а) кожная складка расправляется быстро и полностью – тургор кожи хороший; в качестве эталона хорошего тургора кожи студентам рекомендуется повторно определить его у себя;

б) кожная складка расправляется медленно, но полностью – тургор кожи снижен;

в) кожная складка не расправляется полностью – тургор резко снижен.
Клиническая оценка.
Диагностическое значение имеет только снижение тургора. Тургор кожи снижается с возрастом, вплоть до резкого снижения его у стариков.

В патологии тургор кожи снижается при обезвоживании организма. При заболеваниях легких обезвоживание (дегидратация) обусловлено потерей жидкости:

а) с мокротой при большом ее количестве (400 мл и более за сутки);

б) с дыханием при тахипноэ;

в) потом при высокой лихорадке, при тяжелом приступе удушья;

г) под влиянием мочегонных при легочно-сердечной недостаточности, когда потеря жидкости происходит особенно обильно и быстро. Кожа в таких случаях после ликвидации массивных отеков на голенях и стопах становится морщинистой и легко собирается в складку.

Все студенты должны неоднократно исследовать тургор кожи у здоровых, молодых и старых.

2. Определение влажности кожи производится на ощупь, кончиками пальцев правой руки.

Для легочной патологии наиболее важно определение влажности кожи верхней половины грудной клетки, шеи и лица.

Все студенты должны исследовать влажность кожи у здоровых. В этих случаях речь идет об определении влажности кожи у себя для четкого усвоения нормы.
Клиническая оценка.
У здоровых кожа умеренно влажна. Это обусловлено постоянным выделением потовыми железами микроскопических капелек пота.

Потливость (гипергидроз) при патологии органов дыхания обусловлена активизацией симпато-адреналиновой системы для борьбы с недостаточным насыщением артериальной крови кислородом в легких (гипоксимией).

Повышенная влажность наблюдается, главным образом, при лихорадочных состояниях любого происхождения (генеза), в том числе и при бронхолегочных инфекциях.

Выраженная потливость (профузный пот) появляется :

а) при тяжелых приступах удушья по типу бронхиальной астмы;

б) выраженной интоксикации во время бронхолегочной инфекции;

в) резких суточных колебаниях температуры тела (гектическая лихорадка);

г)при критическом снижении лихорадки постоянного типа.

Повышенная влажность верхней половины грудной клетки при незначительной физической нагрузке и по ночам характерна для периода выздоровления после тяжелой бронхо-легочной инфекции. Исчезновение ночной потливости – признак полного восстановления функции органов дыхания.
Исследование подкожно-жирового слоя
Развитие подкожно-жирового слоя определяется:

а) по толщине горизонтальной кожно-жировой складки в эпигастрии. Для этого в эпигастрии большим и указательным пальцами правой руки захватываются в складку кожа и подкожно-жировой слой. Сантиметровой лентой оценивается толщина складки у ее основания.

В норме толщина такой складки составляет 1-2 см. Толщина складки более 2 см оценивается как избыточное отложение жира (ожирение), менее 1 см – как снижение питания.

б) по росто-весовому показателю Брока:

должная масса тела (в кг)=рост (в см)-100.

Масса выше расчетной оценивается как ожирение; ниже расчетной – как снижение питания.

Оба метода дают возможность ориентировочно оценить развитие подкожно-жирового слоя: нормальное, больше или меньше нормы.
Клиническая оценка
Масса тела ниже расчетной оценивается как снижение питания. Крайняя степень снижения питания оценивается как кахексия (cachexia). Она характеризуется резким исхуданием, физической слабостью, быстрой психической истощаемостью (астенией).

Масса тела выше расчетной оценивается как избыточное отложение жира в организме. Таким образом, ожирение – это избыточное отложение жира с увеличением массы тела.

Оценка степени ожирения производится по избытку массы тела по сравнению с максимально нормальной.

Если действительный вес тела превышает нормальный на 10-20%, это оценивается как ожирение I степени, на 21-49% - ожирение II степени, на 50-99% - ожирение III степени, на 100% и более - ожирение IV степени.

Распределение подкожно-жирового слоя определяется осмотром. При ожирении, связанном с перееданием (алиментарное ожирение), жир распределяется равномерно по всему телу.
Клиническое значение выявленных нарушений жирового обмена
1. Снижение питания, вплоть до развития кахексии, характерно для больных с хроническими гнойными заболеваниями легких. Нарушение обмена у них связано с длительно существующей потерей белка при большом количестве гнойной мокроты; нарушением синтеза белков в результате хронической интоксикации; повышением энергетических затрат организма во время заболевания.

С другой стороны, при снижении веса тела значительно повышается энергетическая «цена» доставки кислорода тканям в покое и при физической нагрузке. Так образуется порочный круг: увеличение энергетических затрат организма при хронических гнойных заболеваниях легких ведет к снижению питания; в свою очередь, снижение питания приводит к еще большему увеличению энергозатрат, которые обуславливают дальнейшее падение массы тела и т.д. поэтому в клинической практике очень важно следить за динамикой массы тела таких больных. Улучшение аппетита и увеличение массы тела являются у них первыми признаками начинающегося выздоровления

2.Ожирение резко отрицательно влияет на функциональное состояние легких. Уже на самых ранних его этапах уменьшается объем легочной вентиляции, развивается гиповентиляция. Она способствует развитию и затяжному течению воспалительных процессов в легких (бронхиты, пневмонии).

В результате отложения жира значительно повышается внутрибрюшное давление. Поэтому диафрагма у тучных людей располагается выше обычного, а ее движения ограничены. Все это приводит не только к гиповентиляции, но и к уменьшению общей емкости легких с развитием участков ателектазов, которые практически не вентилируются и еще больше затрудняют легочный газообмен.

Жировые отложения в заднем средостении сдавливают вены. Возникает венозный застой в малом круге кровообращения, выпотевание и скопление серозной жидкости (транссудата) в плевральных полостях.

Наконец, у больных с ожирением происходит снижение эластичности грудной клетки.

Таким образом, в результате всех этих нарушений уже при I-II степени ожирения тучным больным для поддержания необходимого для жизни (адекватного) легочного газообмена приходится применять усилия значительно большие, чем людям с нормальной массой тела. При физической нагрузке эта разница увеличивается. Развивается дыхательная недостаточность, которая характеризуется повышением парциального давления углекислого газа в артериальной крови (гиперкапнией) и снижением парциального давления кислорода (гипоксемией). Длительное существование гипоксемии и гиперкапнии приводит к повышению давления в системе малого круга кровообращения – легочной гипертензии.

Клинически гиперкапния и гипоксемия у тучных больных проявляются сонливостью, выраженным диффузным цианозом, цианозом губ, языка, одышкой I- III степени смешанного характера.

Патологическое состояние, возникающее при ожирении у лиц низкого или среднего роста, и проявляющееся частым поверхностным дыханием, сонливостью, общей слабостью, выраженным диффузным цианозом, тахикардией, склонностью к затяжным воспалительным процессам в легких, быстрым и ранним развитием хронического легочного сердца называется синдромом Пиквика.

3.Выявление отеков.

Периферические отеки – это скопление жидкости в подкожно-жировом слое.

Выявление отеков производится медленным, но достаточно сильным давлением среднего пальца правой руки на тыльную поверхность обеих стоп, на переднюю поверхность обеих голеней (где кожа прижимается к большеберцовой кости), на крестец. В этих областях кожа очень рыхло соединена с подлежащим апоневрозом, и имеется плотное основание (кость), к которому можно ее прижать.

При наличии отеков на поверхности кожи после надавливания остается более или менее значительная ямка. Если выраженной на глаз ямки не остается, следует провести кончиками пальцев по исследуемой поверхности. При задержке жидкости таким способом можно ощутить легкое углубление, которое оценивается как пастозность.
Клиническая оценка
Появление отеков у больных с хроническими заболеваниями легких оценивается как признак хронической легочно-сердечной недостаточности (хронического легочного сердца) в фазе декомпенсации.

В связи с тем, что в механизме развития периферических отеков при легочно-сердечной недостаточности существенное значение имеет гидростатический фактор, у больных с активным двигательным режимом периферические отеки раньше всего появляются на стопах, распространяясь затем на голени. При этом диагностическое значение имеют только отеки, развивающиеся одновременно на обеих конечностях. Отеки у больных, большую часть дня проводящих в положении лежа на спине, раньше всего появляются на крестце.
Клинические признаки периферических отеков, появляющихся при легочно-сердечной недостаточности:
а) вначале отеки появляются только к вечеру и самостоятельно проходят за ночь;

б) отечность нарастает медленно;

в) увеличение отеков сопровождается нарастающей вялостью и сонливостью;

г) больной лежит в кровати с низким изголовьем;

д) кожа в области отеков цианотичная и теплая на ощупь.

4. Пальпация грудной клетки.

1.Пальпаторное определение болезненности грудной клетки. Исходное положение больного – стоя или сидя. Положение врача – лицом к больному:

а) исследование локальной болезненности грудной клетки в местах выходов чувствительных веточек межреберных нервов – концом среднего пальца правой руки производится надавливание последовательно в каждом межреберье справа и слева у края грудины, по средней подмышечной линии, околопозвоночной линии.

Определяется локализация выявленной болезненности.

б) болезненность по ходу межреберий определяется последовательной пальпацией всех межреберий справа и слева;

в) локальная болезненность выявляется при сдавливании грудной клетки в переднезаднем направлении, (боль появляется в одном из боковых ее отделов) и при сдавливании грудной клетки с боков (боль появляется спереди или сзади в одной из половин грудной клетки).
Клиническая оценка
Ограниченные зоны болезненности при пальпации грудной клетки характерны для корешкового синдрома. Боли усиливаются при наклоне в здоровую сторону.

Появляющаяся локальная болезненность при сдавлении грудной клетки (не в области сдавления!) указывает на наличие трещины или перелома ребра. Более точно место перелома определяется последующей пальпацией.

2. Определение синхронности движения симметричных половин грудной клетки. Исследование выполняется при невозможности его определения во время осмотра из-за ожирения или поверхностного дыхания.

Исходное положение: больной стоит или сидит. Врач располагается сзади от больного, лицом к нему.

Ладони обеих рук врача плотно прижаты к подлопаточным областям грудной клетки больного. Затем больного просят сделать 2-3 глубоких вдоха.

Оценивается одновременность движения обеих половин грудной клетки.
Клиническая оценка
Меньшая подвижность одной из половин грудной клетки (отставание ее при дыхании) свидетельствует о локализации патологического процесса на этой стороне.

Ограничение дыхательной экскурсии половины грудной клетки может быть обусловлено: жидкостью в плевральной полости; воздухом в плевральной полости (пневмотораксом); массивной пневмонией; обтурационным ателектазом; массивными плевральными наложениями (швартами), оставшимися после перенесенного плеврита; массивным развитием склеротической ткани после перенесенного воспалительного процесса (фиброторакс).

3. Выявление пастозности кожи в области грудной клетки.

Исходное положение: больной сидит или стоит. Врач располагается лицом к нему.

Большим и указательным пальцами обеих рук захватывается кожно-жировая складка в симметричных областях последовательно по передней, боковой и задней (обычно в подлопаточной) поверхности грудной клетки.

Осязательно оценивается толщина складки у ее основания в симметричных областях. При утолщении складки она умеренно сдавливается. При наличии пастозности пальцы несколько погружаются в кожу складки.
Клиническая оценка
При отсутствии патологии органов дыхания толщина складок на симметричных участках грудной клетки одинакова, пастозности нет. В патологии толщина складки насколько больше на стороне поражения. Утолщение кожно-жировой складки на стороне пораженного легкого обусловлено небольшим отеком, пастозностью в результате местного нарушения крово- и лимфообращения.

4. Исследование эластичности грудной клетки.

Исходное положение: больной стоит лицом к врачу. Ладони рук врача располагаются справа и слева в симметричных областях боковой поверхности грудной клетки. Затем производится несколько энергичных, пружинящих движений, сдавливающих грудную клетку во фронтальной плоскости.

Оценивается эластическое сопротивление, которое оказывает грудная клетка.

Все студенты должны несколько раз определить эластичность грудной клетки у здоровых (своих товарищей) для четкого усвоения ощущения нормальной эластичности грудной клетки.
Клиническая оценка
Диагностическое значение имеет только снижение эластичности (ригидность) грудной клетки.

Двустороннее снижение эластичности грудной клетки без заболеваний органов дыхания появляется у людей пожилого и старческого возраста в связи с окостенением межреберных хрящей. При эмфиземе легких она связана с повышением внутриальвеолярного давления.

Одностороннее снижение эластичности грудной клетки характерно для скопления жидкости в плевральной полости; массивного развития соединительной ткани в легком (фиброторакс).

5. Исследование голосового дрожания.

Голосовое дрожание – это пальпаторно определяемая вибрация грудной клетки при произношении каких-либо слов. При этом звук, возникающий в голосовой щели, проводится по системе бронхов через воздушную массу альвеол, плевральную щель и мягкие ткани грудной клетки на ее поверхность.

При исследовании голосового дрожания основания ладоней рук врача плотно прижимаются к поверхности грудной клетки больного в строго симметричных ее участках.

В каждой позиции рук врача больного просят громко сказать фразу, состоящую из 3-4 слов, содержащих букву «р»: «тридцать три красных помидора», «на горе Арарат растет красный виноград», «тридцать три красных трактора» и т.п. Фразы могут придумывать и сами студенты.

В каждой позиции оценивается громкость звука и его одинаковость с обеих сторон.

1 позиция: положение больного – стоя, с опущенными руками; положение врача – стоя, лицом к нему. Ладонная поверхность обеих рук плотно прикладывается к надключичным областям параллельно ключице.

2 позиция: ладонная поверхность рук плотно прикладывается к подключичным областям.

3, 4, 5 позиции: положение больного – стоя, с руками, поднятыми на пояс или на голову. Руки врача располагаются последовательно в верхней, средней и нижней зонах боковой поверхности грудной клетки.

6 позиция: положение больного – стоя, с опущенными руками, врач – сзади и лицом к нему; руки врача располагаются в надлопаточных областях.

7 позиция: положение больного – стоя, взявши себя за локти. Положение врача – сзади, лицом к нему. Руки врача располагаются в межлопаточной области.

8 позиция: руки врача располагаются в подлопаточных областях.

Всем студентам необходимо несколько раз провести исследование голосового дрожания у здоровых людей (у своих товарищей) для того, чтобы усвоить нормальную громкость голосового дрожания.
Клиническая оценка
Усиление или ослабление голосового дрожания улавливается лишь при легочных изменениях, площадь которых сопоставима с площадью ладони врача. Чем больше размеры изменений в легких, тем резче изменение голосового дрожания, и тем лучше оно улавливается.

Голосовое дрожание ослаблено во всех областях и одинаково на симметричных участках при эмфиземе легких и ожирении.

Степень ослабления голосового дрожания соответствует выраженности эмфиземы легких или ожирения.

Голосовое дрожание ослаблено во всех областях с одной стороны при пневмотораксе в связи с тем, что звук гасится воздухом, скопившимся в плевральной полости; обтурации главного бронха опухолью или увеличенными лимфоузлами.

Голосовое дрожание ослаблено в одной или нескольких (в зависимости от размеров поражения) областях с одной стороны при скоплении жидкости в плевральной полости; обтурационном ателектазе, в тех случаях, когда обтурация развивается на уровне долевого бронха; массивных плевральных наложениях (швартах).

Голосовое дрожание усилено при полости, образовавшейся в легком, так как звук резонирует в ней; уплотнении легочной ткани, когда через приводящий бронх звук из голосовой щели доходит до уплотнения и хорошо проводится на поверхность грудной клетки. Такое уплотнение легочной ткани встречается в двух вариантах: при воспалительной инфильтрации (пневмонии); при компрессионном ателектазе – в результате сдавления легкого скоплением жидкости в плевральной полости. При этом оно смещается кверху, кнутри и кзади, прижимаясь к корню. В результате усиление голосового дрожания при компрессионном ателектазе выявляется над уровнем скопления жидкости и кнутри от него.
ПЕРКУССИЯ ЛЁГКИХ

Перкуссия - физический метод исследования, заключающийся в простукивании поверхности тела. По характеру отраженного звука составляется 'представление о физическом состоянии органов.

Перкуссия является существенным этапом клинического обследования больного, позволяющим дифференцировать и уточнять данные расспроса, осмотра и пальпации. В ряде случаев перкуссия является решающим звеном диагностики. В других случаях она позволяет определить ранние изменения органов, которые трудно получить другими методами клинического исследования.
Сравнительная перкуссия легких.
Техника сравнительной перкуссии легких:

Средняя фаланга среднего пальца левой руки (палец-плессиметр) плотно прикладывается к поверхности грудной клетки. Соседние пальцы отставлены. Удары наносятся средним пальцем правой руки (палец-молоточек).

При нанесении удара правая рука движется только в лучезапястном суставе.

Удары должны быть короткими, отрывистыми, одинаковой силы, не более двух таких ударов.

Выполнение всех этих условий необходимо для того чтобы звуковые колебания во всех исследуемых участках были одинаковыми. Только в этом случае получаемый звук целиком зависит от плотности перкутируемой ткани. Во-вторых, только при этих условиях ограничивается площадь распространения звука по поверхности тела, что позволяет определять наименьшие участки измененной воздушности легких.

При громкой перкуссии звук распространяется глубже и по большей поверхности. При тихой - на меньшую глубину и площадь.

Разница звучания громких звуков воспринимается ухом хуже, а тихих - лучше. Поэтому во всех сомнительных случаях оценки перкуторного звука исследование необходимо повторить, используя тихую перкуссию.
Дифференциация различных видов перкуторного звука.
Различают 4 основных вида перкуторного звука: тупой коробочный, тимпанический и ясный легочный.

Для того, чтобы научиться правильно оценивать виды перкуторного звука, рекомендуется в первое время при проведении сравнительной перкуссии неоднократно, особенно при изменении тембра или высоты звука, сравнивать его с искусственно воспроизводимыми основными видами перкуторного звука (тупой перкуторный звук воспроизводится перкуссией по бедру; коробочный перкуторный звук – при перкуссии по подушке; тимпанический - при перкуссии по туго надутой щеке или по животу больного).

Искусственно невозможно воспроизвести только ясный легочный звук. На первых порах он оценивается методом исключения. В случаях если полученный перкуторный звук не похож на тупой или коробочный или тимпанический, то его следует оценивать, как ясный легочный.
Методика проведения сравнительной перкуссии легких.
Исходное положение больного и врача обычное. При исследовании больного со строгим постельным режимом (лежа на спине) перкуссия проводится только по передней и боковым поверхностям грудной клетки.

Перкуссия передней поверхности грудной клетки начинается с надключичных областей. Палец-плессиметр располагается сразу над ключицей, параллельно ей. Наносят по три удара подряд, последовательно справа и слева. Оценивается характер перкуторного звука. Сравнивается звук с обеих сторон.

Далее перкутируют по ключице (естественный плессиметр), справа и слева. Оценивают характер звука и сравнивают его с обеих сторон.

Третья позиция - перкуссия подключичных областей. Палец-плессиметр располагается сразу под ключицей, параллельно ей. Оценивают характер звука и сравнивают его с обеих сторон.

Затем последовательно, симметрично справа и слева проводят перкуссию по среднеключичной линии во II и III межреберьях. В каждом межреберье оценивается характер перкуторного звука и проводится сравнение его с обеих сторон

Далее по всей передней поверхности грудной клетки перкуссия проводится только справа - ориентировочная перкуссия. В каждом межреберье оценивается характер перкуторного звука. Слева на этом уровне перкуссия не проводится, так как там располагается плотный безвоздушный орган - сердце.
Перкуссия боковой поверхности грудной клетки
Исходное положение - больного просят заложить руки за голову. Перкуссию проводят в каждом меджреберье, последовательно справа и слева, строго симметрично, по средней подмышечной линии В каждом межреберье проводится оценка характера звука и сравнение его с обеих сторон.
Перкуссия по задней поверхности грудной клетки.
Исходное положение: больной стоит или сидит с опущенными вниз руками; врач располагается сзади от больного, лицом к нему.

Палец-плессиметр устанавливается над остью лопатки параллельно ей. Перкуссия проводится последовательно справа и слева. Оценивается характер перкуторного звука и проводится сравнение его с обеих сторон.

Затем больного просят положить .руки на грудь. Таким образом, межлопаточное пространство значительно расширяется и становится легко доступным для перкуссии. Палец-плессиметр в межлопаточном пространстве располагается вертикально, параллельно позвоночнику, слева и справа от него. Перкуссия проводится последовательно слева и справа на уровне верхнего угла лопаток, середины лопаток и нижнего угла лопаток. Оценивается характер звука и его одинаковость с обеих сторон.

Далее перкуссия проводится последовательно справа и слева в каждом межреберье подлопаточных областей. Оценивается характер звука и его одинаковость с обеих сторон.

Клиническая оценка данных, полученных при сравнительной перкуссии.

Тупой звук определяется при перкуссии любого невентилируемого сегмента. Появление тупого звука при сравнительной перкуссии легких означает, что палец-плессиметр располагается в области ткани, не содержащей воздуха, и это может быть обусловлено наличием: 1. жидкости, скопившейся в плевральной полости; 2. массивных плевральных наложений (шварт); 3. фокуса воспалительной инфильтрации (пневмонии), при которой альвеолы: заполняются экссудатом и, следовательно, теряют свою воздушность; 4. ателектаза (спадения) легочной тканей вследствие обтурации просвета бронха (опухолью, инородным телом, слизистой пробкой); 5. замещения участка воздушного легкого безвоздушной тканью, в частности массивным развитием соединительной ткани, захватывающей все легкое или значительную его часть (фиброторакс).

Степень укорочения перкуторного звука зависит от выраженности и распространенности патологического процесса.

При большом скоплении жидкости в плевральной полости, массивных и распространенных швартах, полном рассасывании воздуха в области обтурационного ателектаза, фибротораксе перкуторный звук в этом участке грудной клетки становится тупым.

При небольшом скоплении жидкости в плевральной полости или при расположении ее тонким слоем, при незначительном утолщении плевры, небольших воспалительных фокусах или при локализации воспалительного очага в глубине легкого выявляется только притупление легочного звука.

Притупление легочного звука может быть обусловлено внелегочными причинами: ожирением, чрезмерным развитием мышечной ткани в области грудной клетки.

Коробочный перкуторный звук появляется при увеличенном воздухонаполнении легких (эмфиземе).

Тимпанический звук определяется при перкуссии любой полости, заполненной газом. Такие условия при перкуссии грудной клетки возникают при развитии пневмоторакса (воздуха в плевральной полости) или наличия большой гладкостенной, близкой к поверхности, полости в легком.

При оценке тимпанического перкуторного звука необходимо помнить, что слева, в области VII, VIII, IX межреберий (место проекции па грудную клетку газового пузыря желудка и селезеночного угла ободочной кишки) тимпанический звук может определяться в норме (так называемое пространство Траубе).

Другие методы исследования, которые необходимо применить для уточнения данных сравнительной перкуссии.

1. При наличии укороченного перкуторного звука над всей поверхностью грудной клетки с обеих сторон – исследовать состояние подкожно-жирового слоя: толщину подкожно-жировой складки, росто-весовой показатель Брока, максимально нормальную массу тела (при наличии избыточной массы тела определить степень ожирения); развитие мышечного слоя.

2. При выявлении участка тупого перкуторного звука – необходимо с помощью голосового дрожания дифференцировать воспалительное уплотнение легочной ткани (пневмонию), при которой голосовое дрожание усилено; скопление жидкости в плевральной полости, при котором голосовое дрожание ослаблено.

3. При выявлении коробочного перкуторного звука необходимо:

а) подтвердить наличие эмфиземы легких с помощью голосового дрожания (одинаково ослаблено над всей поверхностью грудной клетки с обеих сторон);

б) оценить степень и длительность существования гипоксемии при общем осмотре и осмотре грудной клетки (диффузный цианоз, изменение формы 'концевых фаланг- пальцев рук и формы ногтей);

в) выявить или отвергнуть легочно-сердечную недостаточность (акроцианоз, периферические отеки на ногах);

г) выявить дыхательную недостаточность и оценить ее степень (по степени тяжести одышки).

в) установить причину развития эмфиземы (по жалобам).

4. При выявлении тимпанического перкуторного звука.

а) над всей половиной грудной клетки подтвердить наличие пневмоторакса данными голосового дрожания (ослабление); общего осмотра (выраженный диффузный цианоз, положение ортопноэ); осмотра грудной клетки (отставание больной половины грудной клетки при дыхании); типичным жалобами (нарастающая одышка смешанного характера.

б) над участком легкого - исследовать в этой области голосовое дрожание; при его усилении необходимо подтвердить наличие полости в легком расспросом больного; при подтверждении заключения о полости в легком необходимо осмотром определить наличие и степень интоксикации, и длительность существования гипоксемии.

При отсутствии жалоб, характерных для полости в легком, необходимо исключить компрессионный ателектаз (при осмотре грудной клетки - отставание больной стороны при дыхании, выбухание межреберных промежутков на больной стороне, перкуторные и иные симптомы жидкости в плевральной полости ниже участка тимпанического звука).

При отсутствии данных, типичных для полости или для компрессионного ателектаза - необходимо провести сравнительную перкуссию еще раз с целью выявления ошибки в определении характера перкуторного звука.
Топографическая перкуссия легких.
Вертикально-топографические линии грудной клетки
Передняя срединная линия (1 mediana anterior) проводится через середину яремной вырезки (f. jngularis) и мечевидного отростка.

Грудинные линии, правая и левая (1. sternalis dextra et sinistra) проводятся по правому и левому краю грудины, который хорошо определяется во II и III межреберьях.

Среднеключичная линия, правая и левая (l. medio clavicularis dextra et sinistra) проводится через середину ключицы.

Через середину расстояния между грудиной и среднеключичной линиями проводится окологрудинная линия (l. parasternalis dextra et sinistra).

По переднему краю подмышечной впадины проходит средняя подмышечная линия (1. axillaris anterior dextra et sinistra).

По середине подмышечной впадины - средняя подмышечная линия (1. axillaris media dextra et sinistra).

По заднему краю подмышечной впадины - задняя подмышечная линия (1. axillaris posterior dextra et sinistra).

Через нижний угол лопатки проводится лопаточная линия (l. scapularis dextra et sinistra).

По остистым отросткам позвонков проходит задняя срединная линия (1. mediana posterior).

Через середину расстояния между задней срединной и лопаточной линии проводится околопозвоночная линия (1. рaravertebravalis dextra et sinistra).

В качестве горизонтальных топографических линий на грудной клетке используются ребра. Счет ребер производится средним и указательным пальцами правой руки, без отрыва их концов от поверхности грудной клетки.

Для быстрого определения ребер следует помнить:

- за ключицей располагается I ребро; палец, расположенный непосредственно под ключицей, находится в I межреберье;

- грудинный угол - место прикрепления реберного хряща II ребра к грудине;

- реберная дуга по боковой поверхности грудной клетки (между передней и задней подмышечными линиями) образована Х ребром;

- вершина подмышечной впадины располагается на уровне IV ребра;

- при положении концов пальцев на задней подмышечной линии ниже реберной дуги легко нащупывается свободный конец XI, а ниже и ближе к лопаточной линии – свободный конец XII ребра;
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   50

перейти в каталог файлов


связь с админом